Астрахань, Россия
с 01.01.2001 по 01.01.2023
г. Астрахань, Астраханская область, Россия
Представлен редкий случай диагностики и лечения синдрома неонатальной волчанки у ребенка с первичными проявлениями нарушений в проводящей системе сердца. Продемонстрирован сложный диагностический путь, сочетание тяжелых коморбидных состояний, что потребовало командного мультидисциплинарного подхода, комплексного консультирования и ведения новорожденного специалистами различных направлений. Особое внимание уделено лечебным способам хирургического воздействия (имплантация электрокардиостимулятора). Показан исход заболевания и методы борьбы за жизнь ребенка в течении 63 суток жизни.
синдром неонатальной волчанки, новорожденный, нарушение проводимости, электрокардиостимулятор
Неонатальная волчанка (НВ) – редкий симптомокомплекс, развивающийся вследствие поражения тканей, органов плода и новорожденного материнскими антителами, проникающими трансплацентарно от матерей, страдающих аутоимунными заболеваниями. НВ впервые была описана * © Лебедева О.В., Бережнова Т.А., Кубанова Ф.Р., Каширская Е.И., 2023 74 в 1954 году С.H. Сuision и E.P. Schock после того, как они наблюдали передачу материнского фактора красной волчанки новорожденным детям [1]. Частота возникновения НВ у детей, рожденных матерями с аутоантителами к аутоантигенам типа А (Ro/SSA) или В (La/SSB) составляет около 2 %, а частота рецидивов передачи заболевания при последующих беременностях – от 18 % до 20 %. Следует отметить, что данные аутоантитела обнаруживаются у 0,1–1,5 % здоровых беременных женщин, у 90 % женщин, больных болезнью Шегрена, у 20–30 % – страдающих системной красной волчанкой и у 3 % – имеющих ревматоидный артрит. Вместе с тем, 25 % матерей, родивших детей с проявлениями НВ, не имеют симптомов данного аутоиммунного заболевания во время родов, но у 50 % из них симптомы могут появится в дальнейшем, в течение трех лет [2]. Среди клинических проявлений НВ наиболее часто (у 50 % больных) встречается кожный синдром (пятнистая кольцевидная или эллиптическая эритема, шелушение, атрофия, гиперпигментация, телеангиоэктазии) и кардиальные нарушения [3]. Спектр сердечных проблем достаточно широк, является ведущим патологическим синдромом и представлен поражением проводящей системы сердца (умеренные нарушения А/В проводимости и полный А/В блок, трепетание предсердий, узловая эктопическая тахикардия, вентрикулярная тахикардия, удлинение интервала Q-T), эндомиокардитом с повреждением клапанов, дилатационной кардиомиопатией, зндокардиальным фиброэластозом [4]. Реже (15–25 % случаев) клиническая картина характеризуется транзиторной печеночной дисфункцией в виде гепатомегалии, клиническими и биохимическими признаками холестаза, гиперферментемией, а также изменениями гематологических параметров периферической крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) [5]. По мнению Н. П. Котлуковой [6] НВ с полным правом можно рассматривать как врожденный трансиммунный кардит иммунологической природы с поражением проводящей системы сердца. Патогенез повреждения сердечно-сосудистой системы при НВ можно представить в виде следующей схемы (рис. 1), отражающей, сверху вниз, происходящие в организме плода процессы. Рис. 1. Патогенез повреждения сердечно-сосудистой системы Fig. 1. Pathogenesis of damage to the cardiovascular system Клинический случай. Ребенок Ч., рожден в 2020 г. в Областном перинатальном центре Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани (ОПЦ АМОКБ) от первой беременности и первых родов на 30 неделе гестации. Мать ребенка считала себя соматически здоровой. Однако беременность протекала на фоне гестоза 1 половины. На 30 неделе беременности женщина была экстренно госпитализирована с приема в женской консультации в связи подъемом артериального давления до 170/115 мм рт.ст. и с диагнозом «Беременность 30 недель. Умеренная преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии». В срочном порядке была начата профилактика синдрома дыхательных расстройств плода, магнезиальная, гипотензивная терапия. При проведении УЗИ плода была зафиксирована брадикардия до 45 ударов в минуту, а доплерометрия выявила нарушение гемодинамики плода 2 степени. Учитывая признаки гипоксии плода, беременной было предложено досрочное родоразрешение, от которого получен категорический отказ. Тем не менее в связи с ухудшением внутриутробного состояния плода (гипоксия, гемодинамические нарушения 3 степени, сохраВзаимодействие с Ro/La-антигенами кардиомиоцитов плода на 18-26 неделе гестации Выработка провоспалительных медиаторов (ФНОα, ИФН-1, TGF-β) Материнские анти-Ro(SSA), анти- La(SSB) аутоантитела Плацента Избыточная выработка фибробластов с исходом в фиброз 75 нение брадикардии плода до 50 ударов в минуту), тяжелым течением преэклампсии проведено досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечения. Родилась недоношенная девочка с весом 1300 гр, длиной 39 см. и окружностью головы 28 см. Оценка по шкале В. Апгар составила 3/4/5/5 баллов. Состояние ребенка при рождении тяжелое, обусловленное асфиксией тяжелой степени. С рождения зафиксирована брадикардия от 54 до 72 ударов в минуту. Проводились реанимационные мероприятия, реакции на проведение непрямого массажа сердца и введение адреналина не было. На аппаратной ИВЛ в транспортном кувезе ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Была продолжена аппаратная ИВЛ, назначена кардиотоническая, инфузионная поддержка, введен порактант альфа в дозе 200 мг/кг. Начата стартовая антибактериальная (ампициллин, гентамицин) и гемостатическая терапия. Параллельно было проведено инструментальное и лабораторное обследование. На ЭКГ выявлена полная АВ блокада, а при ЭХО-кардиографии – снижение сократительной способности желудочков, утолщение створок клапанов с наличием вегетаций, трикуспидальная и митральная регургитация 1 степени, дилатация правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки позволила обнаружить однородное снижение пневматизации легочных полей справа и невозможность проследить легочные поля справа за тенью сердца. Тень сердца в поперечнике расширена влево. Лабораторно в крови выявлен метаболический ацидоз, повышение лактата до 6,0 ммоль/л. Ребенок был проконсультирован кардиологом. Выставлен диагноз «Врожденный эндомиокардит со снижением сократительной способности функции миокарда, с утолщением и вегетативными разрастаниями створок клапанов, дилатацией правого предсердия. Полная АВ блокада. Открытый артериальный проток. Малая аномалия развития сердца. Сердечная недостаточность IIБ-III степени». Рекомендована постановка кардиостимулятора. К лечению добавлен преднизолон 1 мг/кг/сут. Девочка получала парентеральное и энтеральное питание (в объеме трофического), однако с 3-х суток жизни появились срыгивания содержимым желудка, вздутие живота, патологическое отделяемое в виде темно-зеленой слизи. Кормления были отменены. На 6-е сутки стали отмечать отхождение по желудочному зонду воздуха и слизи с единичными прожилками старой крови, кишечного содержимого; вздутие живота; ослабление перистальтики; появилась положительная реакция в кале на скрытую кровь. Выставлен диагноз некротический энтероколит (НЭК). Преднизолон отменен. С целью установки эндокардиостимулятора ребенок был консультирован рентгенкардиоваскулярным хирургом АМОКБ и федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФГБУ ЦССХ). Получено заключение, что имплантация постоянного ЭКС на настоящий момент не показана, в связи с отсутствием доказательств необратимости нарушения АВ проведения. Рекомендована медикаментозная терапия с динамическим контролем через 2 недели для решения вопроса об имплантации постоянного электрокардиостимулятора эпикардиальным доступом. На 9-е сутки была проведена телемедицинская консультация с ФГБУ НИМЦ АГП им. В.И. Кулакова. По результатам которой было рекомендовано обследование ребенка и матери на аутоиммунные антитела для исключения неонатальной волчанки. По результатам исследования крови матери выявлены антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену (ЭНА), антинуклеарные антитела, но волчаночный антикоагулянт обнаружен не был. В отличие от этого у ребенка были выявлены как специфические антитела, так и волчаночный антикоагулянт (эффект сильно выражен). При этом биохимические маркеры поражения миокарда находились в референтных значениях. Холтеровское ЭКГ-мониторирование подтвердило регистрацию полной АВ блокады на всем протяжении исследования. Ритм предсердий с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 155 в мин., замещающий узловой ритм с ЧСС 52 в мин. По данным обследования была проведена повторная телемедицинская консультация с ФГБУ НИМЦ АГП им. В.И. Кулакова и сделано заключение, что наиболее вероятной причиной развития нарушения проводимости является неонатальная волчанка. На 23-и сутки жизни в ФГБУ ЦССХ ребенку была проведена имплантация электрокардиостимулятора. Заданная ЧСС 130 ударов в минуту. На рисунке 2 представлена рентгенография ребенка. Продолжена ИВЛ. Сохранялись клинические признаки НЭК. С 28 суток жизни присоединился диагноз «Бронхолегочная дисплазия недоношенных. Дыхательная недостаточность 3 степени». 76 Рис. 2. Рентгенографический снимок грудной и брюшной полостей ребенка на 23 сутки жизни Fig. 2. X-ray image of the chest and abdominal cavities of the child on the 23rd day of life На 29-е и 35-е сутки отмечалось желудочное кровотечение. С 36-х суток жизни, учитывая смешанный ацидоз, признаки гипоксии параметры ИВЛ были увеличены. Ребенок был консультирован хирургом в связи с выраженным вздутием живота. По рекомендации проведена контрастная ирригография с препаратом «Ультравист». Кишечная непроходимость исключена. На 37-е сутки жизни, учитывая исключение кишечной непроходимости и некоторую положительную динамику начато пробное, в дозе минимального трофического, энтеральное кормление. Девочка усваивала пищу в течение двух суток, но на 40-е сутки жизни состояние ухудшилось и, после некоторой стабилизации состояния, на 52-е сутки вновь отмечалось ухудшение. Сатурация снизилась до 64 %. Появилась бледность, мраморность кожных покровов. Нарастало тахипное. Присоединились крепитирующие хрипы по всем полям в легких, генерализованные отеки, петехиальная сыпь на животе, гепатоспленомегалия, высокая легочная гипертензия. В общем анализе крови отмечалась панцитопения, повышение СРБ с 14,4 до 46,5 мг/л. Ребенку был выставлен диагноз «Неонатальный сепсис». Ультразвуковое исследование внутренних органов выявило дилатацию восходящей аорты, гипертрофию миокарда левого желудочка сердца, диффузные изменения печени, свободную жидкость в брюшной полости и в плевральных полостях, ишемическое поражение почек. Лабораторно отмечался тяжелый метаболический лактатацидоз (до 14 мМоль/л на 59-е сутки, до 27 мМоль/л на 62-е сутки). Бактериологически в посеве мокроты обнаружен рост смешанной флоры в виде Serratia marcescens и Stenotrophomonas maltophilia, в кале – обильный рост S. marcescens. На 63-е сутки состояние девочки агональное. Кожные покровы бледно-цианотичные. Уровень сатурации колебался от 70 % до 50 %. Появились плотные генерализованные отеки. Дыхание стало резко ослабленное. ЧСС – 130 в мин. АД – 42/19 (26) – 34/10 (11) мм рт ст. Пульс слабого наполнения. Симптом «белого пятна» 4 сек. Живот вздут, плотный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 6,0 см, селезенка – на 2,0 см. Анурия. Асистолия. Реанимационные мероприятия в течении 30 минут эффекта не принесли. Констатирована смерть ребенка. Заключительный клинический основной диагноз состоял из двух конкурирующих нозологий: неонатальный сепсис и неонатальная волчанка. Фоном в данном случае выступила недоношенность и, как следствие, морфофункциональная незрелость. Заболевание осложнилось полиорганной недостаточностью. В качестве сопутствующего заболевания выступила энцефалопатия. Следует отметить, что патологоанатомический диагноз подтвердил клинический в отношении поражения сердца при неонатальной волчанке и был сформулирован как эндокардиальный фиброэластоз правого и левого желудочков. В отношении фонового заболевания, осложнений основной и сопутствующей патологии расхождений диагнозов не отмечалось. Заключение. Ведение глубоконедоношенных новорожденных с поражением сердца в результате неонатальной волчанки, представляет большие трудности, в том числе за счет тяжелых коморбидных состояний и требует командного мультидисциплинарного подхода. Внесердечные проявления как правило, разрешаются спонтанно, в отличие от тяжелой атриовентрикулярной блокады сердца, дилатационной кардиомиопатии, эндокардиального фиброэластоза, которые ассоциированы с высокими показателями заболеваемости и смертности. Как показал приведенный пример, установка постоянного кардиостимулятора является важнейшим вариантом лечения, но не исключает неблагоприятного исхода
1. Кошелева Н. М, Алекберова З. С. Неонатальная волчанка // Современная ревматология. 2015. Т. 9, № 4. С. 92-97.
2. Jaeggi E., Laskin C., Hamilton R., Kingdom J., Silverman E. The importance of the level of maternal antiRo/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants // Journal of the American College of Cardiology. 2010. Vol. 55, no. 24. P. 2778-2784.
3. Killen S. A. S., Buyon J. P., Friedman D. M. Discordant spectrum of cardiac manifestations of neonatal lupus in twins // Lupus. 2012. Vol. 21. P. 559-562.
4. Hornberger L. K., Al- Rajaa N. Spectrum of cardiac involvement in neonatal lupus // N. Scand. J. Immunol. 2010.Vol. 72, no. 3. P. 189-97. doi:https://doi.org/10.1111/j.1365-3083.2010.02437.x.
5. Никитина И. В., Крог-Йенсен И. А., Никонец А. Д., Белова Е. Е., Ленюшкина А. А. Неонатальная волчанка: трудности диагностики, особенности интенсивной терапии и прогноз у недоношенного ребенка // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 2 (32). С. 40-53.
6. Котлукова Н. П., Болбикова Е. В., Юдина А. Е., Крутова А. В. Неонатальный волчаночный синдром -транзиторность или угроза? // Практика педиатра. 2019. № 2. С. 33-41.
