Astrakhan, Russian Federation
employee from 01.01.2001 to 01.01.2023
Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
A rare case of diagnosis and treatment of neonatal lupus syndrome in a child with primary manifestations of disturbances in the conduction system of the heart is presented. A complex diagnostic path was demonstrated, a combination of severe comorbid conditions, which required a team multidisciplinary approach, comprehensive counseling and management of the newborn by specialists in various fields. Particular attention is paid to therapeutic methods of surgical intervention (implantation of a pacemaker). The outcome of the disease and methods of fighting for the life of the child during 63 days of life are shown.
neonatal lupus syndrome, newborn, conduction disorder, pacemaker
Неонатальная волчанка (НВ) – редкий симптомокомплекс, развивающийся вследствие поражения тканей, органов плода и новорожденного материнскими антителами, проникающими трансплацентарно от матерей, страдающих аутоимунными заболеваниями. НВ впервые была описана * © Лебедева О.В., Бережнова Т.А., Кубанова Ф.Р., Каширская Е.И., 2023 74 в 1954 году С.H. Сuision и E.P. Schock после того, как они наблюдали передачу материнского фактора красной волчанки новорожденным детям [1]. Частота возникновения НВ у детей, рожденных матерями с аутоантителами к аутоантигенам типа А (Ro/SSA) или В (La/SSB) составляет около 2 %, а частота рецидивов передачи заболевания при последующих беременностях – от 18 % до 20 %. Следует отметить, что данные аутоантитела обнаруживаются у 0,1–1,5 % здоровых беременных женщин, у 90 % женщин, больных болезнью Шегрена, у 20–30 % – страдающих системной красной волчанкой и у 3 % – имеющих ревматоидный артрит. Вместе с тем, 25 % матерей, родивших детей с проявлениями НВ, не имеют симптомов данного аутоиммунного заболевания во время родов, но у 50 % из них симптомы могут появится в дальнейшем, в течение трех лет [2]. Среди клинических проявлений НВ наиболее часто (у 50 % больных) встречается кожный синдром (пятнистая кольцевидная или эллиптическая эритема, шелушение, атрофия, гиперпигментация, телеангиоэктазии) и кардиальные нарушения [3]. Спектр сердечных проблем достаточно широк, является ведущим патологическим синдромом и представлен поражением проводящей системы сердца (умеренные нарушения А/В проводимости и полный А/В блок, трепетание предсердий, узловая эктопическая тахикардия, вентрикулярная тахикардия, удлинение интервала Q-T), эндомиокардитом с повреждением клапанов, дилатационной кардиомиопатией, зндокардиальным фиброэластозом [4]. Реже (15–25 % случаев) клиническая картина характеризуется транзиторной печеночной дисфункцией в виде гепатомегалии, клиническими и биохимическими признаками холестаза, гиперферментемией, а также изменениями гематологических параметров периферической крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) [5]. По мнению Н. П. Котлуковой [6] НВ с полным правом можно рассматривать как врожденный трансиммунный кардит иммунологической природы с поражением проводящей системы сердца. Патогенез повреждения сердечно-сосудистой системы при НВ можно представить в виде следующей схемы (рис. 1), отражающей, сверху вниз, происходящие в организме плода процессы. Рис. 1. Патогенез повреждения сердечно-сосудистой системы Fig. 1. Pathogenesis of damage to the cardiovascular system Клинический случай. Ребенок Ч., рожден в 2020 г. в Областном перинатальном центре Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани (ОПЦ АМОКБ) от первой беременности и первых родов на 30 неделе гестации. Мать ребенка считала себя соматически здоровой. Однако беременность протекала на фоне гестоза 1 половины. На 30 неделе беременности женщина была экстренно госпитализирована с приема в женской консультации в связи подъемом артериального давления до 170/115 мм рт.ст. и с диагнозом «Беременность 30 недель. Умеренная преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии». В срочном порядке была начата профилактика синдрома дыхательных расстройств плода, магнезиальная, гипотензивная терапия. При проведении УЗИ плода была зафиксирована брадикардия до 45 ударов в минуту, а доплерометрия выявила нарушение гемодинамики плода 2 степени. Учитывая признаки гипоксии плода, беременной было предложено досрочное родоразрешение, от которого получен категорический отказ. Тем не менее в связи с ухудшением внутриутробного состояния плода (гипоксия, гемодинамические нарушения 3 степени, сохраВзаимодействие с Ro/La-антигенами кардиомиоцитов плода на 18-26 неделе гестации Выработка провоспалительных медиаторов (ФНОα, ИФН-1, TGF-β) Материнские анти-Ro(SSA), анти- La(SSB) аутоантитела Плацента Избыточная выработка фибробластов с исходом в фиброз 75 нение брадикардии плода до 50 ударов в минуту), тяжелым течением преэклампсии проведено досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечения. Родилась недоношенная девочка с весом 1300 гр, длиной 39 см. и окружностью головы 28 см. Оценка по шкале В. Апгар составила 3/4/5/5 баллов. Состояние ребенка при рождении тяжелое, обусловленное асфиксией тяжелой степени. С рождения зафиксирована брадикардия от 54 до 72 ударов в минуту. Проводились реанимационные мероприятия, реакции на проведение непрямого массажа сердца и введение адреналина не было. На аппаратной ИВЛ в транспортном кувезе ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Была продолжена аппаратная ИВЛ, назначена кардиотоническая, инфузионная поддержка, введен порактант альфа в дозе 200 мг/кг. Начата стартовая антибактериальная (ампициллин, гентамицин) и гемостатическая терапия. Параллельно было проведено инструментальное и лабораторное обследование. На ЭКГ выявлена полная АВ блокада, а при ЭХО-кардиографии – снижение сократительной способности желудочков, утолщение створок клапанов с наличием вегетаций, трикуспидальная и митральная регургитация 1 степени, дилатация правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки позволила обнаружить однородное снижение пневматизации легочных полей справа и невозможность проследить легочные поля справа за тенью сердца. Тень сердца в поперечнике расширена влево. Лабораторно в крови выявлен метаболический ацидоз, повышение лактата до 6,0 ммоль/л. Ребенок был проконсультирован кардиологом. Выставлен диагноз «Врожденный эндомиокардит со снижением сократительной способности функции миокарда, с утолщением и вегетативными разрастаниями створок клапанов, дилатацией правого предсердия. Полная АВ блокада. Открытый артериальный проток. Малая аномалия развития сердца. Сердечная недостаточность IIБ-III степени». Рекомендована постановка кардиостимулятора. К лечению добавлен преднизолон 1 мг/кг/сут. Девочка получала парентеральное и энтеральное питание (в объеме трофического), однако с 3-х суток жизни появились срыгивания содержимым желудка, вздутие живота, патологическое отделяемое в виде темно-зеленой слизи. Кормления были отменены. На 6-е сутки стали отмечать отхождение по желудочному зонду воздуха и слизи с единичными прожилками старой крови, кишечного содержимого; вздутие живота; ослабление перистальтики; появилась положительная реакция в кале на скрытую кровь. Выставлен диагноз некротический энтероколит (НЭК). Преднизолон отменен. С целью установки эндокардиостимулятора ребенок был консультирован рентгенкардиоваскулярным хирургом АМОКБ и федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФГБУ ЦССХ). Получено заключение, что имплантация постоянного ЭКС на настоящий момент не показана, в связи с отсутствием доказательств необратимости нарушения АВ проведения. Рекомендована медикаментозная терапия с динамическим контролем через 2 недели для решения вопроса об имплантации постоянного электрокардиостимулятора эпикардиальным доступом. На 9-е сутки была проведена телемедицинская консультация с ФГБУ НИМЦ АГП им. В.И. Кулакова. По результатам которой было рекомендовано обследование ребенка и матери на аутоиммунные антитела для исключения неонатальной волчанки. По результатам исследования крови матери выявлены антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену (ЭНА), антинуклеарные антитела, но волчаночный антикоагулянт обнаружен не был. В отличие от этого у ребенка были выявлены как специфические антитела, так и волчаночный антикоагулянт (эффект сильно выражен). При этом биохимические маркеры поражения миокарда находились в референтных значениях. Холтеровское ЭКГ-мониторирование подтвердило регистрацию полной АВ блокады на всем протяжении исследования. Ритм предсердий с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 155 в мин., замещающий узловой ритм с ЧСС 52 в мин. По данным обследования была проведена повторная телемедицинская консультация с ФГБУ НИМЦ АГП им. В.И. Кулакова и сделано заключение, что наиболее вероятной причиной развития нарушения проводимости является неонатальная волчанка. На 23-и сутки жизни в ФГБУ ЦССХ ребенку была проведена имплантация электрокардиостимулятора. Заданная ЧСС 130 ударов в минуту. На рисунке 2 представлена рентгенография ребенка. Продолжена ИВЛ. Сохранялись клинические признаки НЭК. С 28 суток жизни присоединился диагноз «Бронхолегочная дисплазия недоношенных. Дыхательная недостаточность 3 степени». 76 Рис. 2. Рентгенографический снимок грудной и брюшной полостей ребенка на 23 сутки жизни Fig. 2. X-ray image of the chest and abdominal cavities of the child on the 23rd day of life На 29-е и 35-е сутки отмечалось желудочное кровотечение. С 36-х суток жизни, учитывая смешанный ацидоз, признаки гипоксии параметры ИВЛ были увеличены. Ребенок был консультирован хирургом в связи с выраженным вздутием живота. По рекомендации проведена контрастная ирригография с препаратом «Ультравист». Кишечная непроходимость исключена. На 37-е сутки жизни, учитывая исключение кишечной непроходимости и некоторую положительную динамику начато пробное, в дозе минимального трофического, энтеральное кормление. Девочка усваивала пищу в течение двух суток, но на 40-е сутки жизни состояние ухудшилось и, после некоторой стабилизации состояния, на 52-е сутки вновь отмечалось ухудшение. Сатурация снизилась до 64 %. Появилась бледность, мраморность кожных покровов. Нарастало тахипное. Присоединились крепитирующие хрипы по всем полям в легких, генерализованные отеки, петехиальная сыпь на животе, гепатоспленомегалия, высокая легочная гипертензия. В общем анализе крови отмечалась панцитопения, повышение СРБ с 14,4 до 46,5 мг/л. Ребенку был выставлен диагноз «Неонатальный сепсис». Ультразвуковое исследование внутренних органов выявило дилатацию восходящей аорты, гипертрофию миокарда левого желудочка сердца, диффузные изменения печени, свободную жидкость в брюшной полости и в плевральных полостях, ишемическое поражение почек. Лабораторно отмечался тяжелый метаболический лактатацидоз (до 14 мМоль/л на 59-е сутки, до 27 мМоль/л на 62-е сутки). Бактериологически в посеве мокроты обнаружен рост смешанной флоры в виде Serratia marcescens и Stenotrophomonas maltophilia, в кале – обильный рост S. marcescens. На 63-е сутки состояние девочки агональное. Кожные покровы бледно-цианотичные. Уровень сатурации колебался от 70 % до 50 %. Появились плотные генерализованные отеки. Дыхание стало резко ослабленное. ЧСС – 130 в мин. АД – 42/19 (26) – 34/10 (11) мм рт ст. Пульс слабого наполнения. Симптом «белого пятна» 4 сек. Живот вздут, плотный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 6,0 см, селезенка – на 2,0 см. Анурия. Асистолия. Реанимационные мероприятия в течении 30 минут эффекта не принесли. Констатирована смерть ребенка. Заключительный клинический основной диагноз состоял из двух конкурирующих нозологий: неонатальный сепсис и неонатальная волчанка. Фоном в данном случае выступила недоношенность и, как следствие, морфофункциональная незрелость. Заболевание осложнилось полиорганной недостаточностью. В качестве сопутствующего заболевания выступила энцефалопатия. Следует отметить, что патологоанатомический диагноз подтвердил клинический в отношении поражения сердца при неонатальной волчанке и был сформулирован как эндокардиальный фиброэластоз правого и левого желудочков. В отношении фонового заболевания, осложнений основной и сопутствующей патологии расхождений диагнозов не отмечалось. Заключение. Ведение глубоконедоношенных новорожденных с поражением сердца в результате неонатальной волчанки, представляет большие трудности, в том числе за счет тяжелых коморбидных состояний и требует командного мультидисциплинарного подхода. Внесердечные проявления как правило, разрешаются спонтанно, в отличие от тяжелой атриовентрикулярной блокады сердца, дилатационной кардиомиопатии, эндокардиального фиброэластоза, которые ассоциированы с высокими показателями заболеваемости и смертности. Как показал приведенный пример, установка постоянного кардиостимулятора является важнейшим вариантом лечения, но не исключает неблагоприятного исхода
1. Kosheleva N. M, Alekberova Z. S. Neonatal lupus. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumotology Journal. 2015; 9 (4): 92-97.
2. Jaeggi E., Laskin C., Hamilton R., Kingdom J., Silverman E. The importance of the level of maternal antiRo/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants // Journal of the American College of Cardiology. 2010; 55 (24): 2778-2784.
3. Killen S. A. S., Buyon J. P., Friedman D. M. Discordant spectrum of cardiac manifestations of neonatal lupus in twins. Lupus. 2012; 21: 559-562.
4. Hornberger L. K., Al- Rajaa N. Spectrum of cardiac involvement in neonatal lupus. N. Scand. J. Immunol. 2010; 72 (3): 189-197. doi:https://doi.org/10.1111/j.1365-3083.2010.02437.x.
5. Nikitina I. V., Krog-Jensen I. A., Nikonecz A. D., Belova E. E., Lenyushkina A. A. Neonatal lupus: diagnostic difficulties, treatment and prognosis in an extremely premature baby. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie = Neonatology: News, Opinions, Training. 2021; 9 (2(32)): 40-53.
6. Kotlukova N. P., Bolbikova E. V., Yudina A. E., Krutova A. V. Neonatal lupus syndrome - transient or a threat? Praktika pediatra = Pediatric practice. 2019; (2): 33-41.
