Россия
Россия
Россия
Россия
Россия
Россия
Россия
Острая кишечная непроходимость при беременности редкая, но крайне опасная хирургическая патология. Не-смотря на достижения в области медицинских технологий, диагностика острых хирургических состояний органов брюшной полости при беременности по-прежнему несовершенна. Это связано с тем, что при беременности клиническая картина острой хирургической патологии и лабораторные показатели неспецифичны и изменчивы, что становится причиной несвоевременного оказания помощи и тяжелых осложнений со стороны как матери, так и плода. Высокая частота острой кишечной непроходимости при беременности обусловлена спаечным процессом, вызванным оперативными вмешательствами, в том числе кесаревым сечением, показатели которого продолжают неуклонно расти. Представлен клинический случай: у пациентки на фоне беременности возникла острая спаечная кишечная непроходимость, вызванная спаечным процессом, после ранее перенесен-ной операции кесарева сечения. Отмечена важность и необходимость многопрофильного сотрудничества, своевременного принятия решений как на этапе диагностического обследования, так и в процессе лечения, которое позволило избежать тяжелых осложнений со стороны и матери, и плода.
острая кишечная непроходимость, кесарево сечение, спаечный процесс, беременность
Острая кишечная непроходимость (ОКН) при беременности является редким, но крайне опасным видом острой хирургической патологии и, по данным различных авторов, встречается с частотой 0,001–0,003 % [1, 2]. При этом материнская смертность, особенно в условиях развития перитонита и абдоминального сепсиса, достигает 35–50 %, а мертворождаемость – 60–75 % [3, 4].
Наиболее часто ОКН при беременности развивается во II и III триместрах, однако в 6 % может возникнуть в I триметре, а также в послеродовом периоде [1]. Изменения в организме беременной женщины (повышение внутрибрюшного давления на фоне растущей матки, смещение в верхние отделы живота петель тонкого кишечника и поперечно-ободочной кишки, повышение уровня прогестерона и, как следствие, замедление перистальтики кишечника) являются основными факторами, предрасполагающими к развитию ОКН.
Причинами ОКН могут быть внутрибрюшные спайки (80 %), заворот (25 %) и инвагинация кишечника (5 %), грыжа (1,4 %), колоректальный рак (3,7 %), аппендицит (0,5 %), идиопатические
3–10 % [1–5]. Во время беременности в 54,6 % случаев диагностируют механическую странгуляционную кишечную непроходимость, которая развивается на фоне спаечного процесса, формирующегося в результате ранее выполненных операций на органах брюшной полости или малого таза [6, 7]. Установлено, что рост частоты операций кесарева сечения (КС) в анамнезе увеличивает показатель случаев ОКН при последующих беременностях – от 0,5 после одного КС до 9 случаев на 1000 родов после трех оперативных вмешательств [1, 8].
Основными симптомами ОКН являются тошнота и рвота (82 %), абдоминальная боль (98 %), задержка стула и газов (30 %) [9, 10]. Однако оценить наличие вздутия живота в качестве симптома ОКН при беременности бывает крайне сложно особенно на поздних сроках, когда увеличенная за счет плода матка), когда маскирует появление асимметрии живота и метеоризм.
Увеличение частоты КС и, как следствие, развитие спаечной болезни, стертость и атипичность клинической картины ОКН при беременности, высокая материнская летальность и перинатальные потери в случае развития тяжелых осложнений определили необходимость опубликования представленного клинического случая с целью консолидации врачей акушеров-гинекологов и хирургов в лечении данной патологии.
Клинический случай. От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая.
Пациентка А., 32 года. На сроке беременности 14 недель с жалобами на тянущую боль в правой подвздошной области, сухость во рту, тошноту, рвоту была доставлена в стационар экстренной помощи. Пациентка отмечала, что месяц назад у нее случился приступ похожих болей, но она связала это с погрешностью в диете и за помощью не обращалась.
Из анамнеза установлено, что в 2016 г. первые роды завершились КС по причине вторичной слабости родовой деятельности. Настоящая беременность была второй, желанной, наступила спонтанно и протекала благополучно, женскую консультацию женщина посещала регулярно.
На момент госпитализации пациентка была контактна, в сознании (15 баллов по шкале Глазго), правильного телосложения, умеренного питания (индекс массы тела 21,3 кг/м2). Цвет кожных покровов и видимых слизистых бледный, тургор кожных покровов нормальный. Температура тела 36,9 ºС. Язык при осмотре умеренно обложен белым налетом, но влажный. Дыхание глубокое, ровное, везикулярное, без хрипов, с частотой 20 в 1 мин. и сатурацией кислородом 99 %. Артериальное давление на обеих руках 120 / 80 мм рт. ст., пульс ровный, хорошего наполнения, 92 удара в 1 мин. Живот при осмотре был не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области. Печень, желчный пузырь, селезенка не пальпировались. Над лоном визуализировался поперечный послеоперационный рубец после КС, без признаков деформации и дефектов. Перистальтика кишечника при аускультации выслушивалась во всех отделах живота, периодически отходили газы. Симптомы Спасокукоцкого – Вильмса и Пастернацкого были отрицательными, а Ровзинга, Раздольского, Ситковского и Щеткина – Блюмберга оценивались как слабоположительные. Дно тела матки определялось на трех поперечных пальца ниже пупка, безболезненное при пальпации. Диурез адекватный, мочеиспускание безболезненное. Стул, со слов больной, был накануне днем, кал оформленный, коричневого цвета.
Гинекологический статус. Наружные половые органы без видимой патологии. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал: влагалище нерожавшей женщины, слизистая влагалища и шейки матки розового цвета, эпителий не изменен. Форма шейки матки цилиндрическая, наружный зев сомкнут. При бимануальном осмотре шейка матки плотной консистенции, отклонена кзади от проводной оси таза, цервикальный канал сомкнут. Матка увеличена до 14 недель беременности, при пальпации тонуса и болезненности не отмечалось. Придатки не пальпировались, область их безболезненна. Своды свободные, глубокие. Выделения из половых путей были слизистые, скудные.
Результаты ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости патологии не выявили, размеры матки и плода соответствовали сроку беременности. Фетальный монитор показал, что исходная частота сердцебиения плода составила 140 ударов в 1 мин с умеренной вариабельностью. Тонуса матки и нарушений сердцебиения плода не выявлено.
Оценка лабораторных показателей в периферической крови: лейкоциты – 5,87·109 г/л, лимфоциты – 27,6 %, эритроциты – 4,11·1012 г/л, гемоглобин – 126 г/л, гематокрит – 37,8 %, тромбоциты – 291·109, СОЭ – 8 мм/ч, глюкоза крови – 6,04 ммоль/л. Анализ показателей функции печени и почек, щитовидной железы, электролитов сыворотки крови и мочи отклонений от нормы не выявил.
Учитывая характер болей, жалобы и общую длительность заболевания, беременная пациентка была госпитализирована в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. Больной была начата инфузионная, спазмолитическая терапия под контролем за гемодинамическими показателями и общим состоянием больной.
Через 2 ч на фоне проводимого лечения вновь было отмечено усиление болей в правой подвздошной области и эпигастрии, вздутие живота, однократная рвота. Зафиксирован рост уровня лейкоцитов до 12,08·109 г/л и скорость оседания эритроцитов до 20 мм/ч. При пальпации живота сохранялись слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Принимая во внимание жалобы пациентки и нарастание лейкоцитоза по показателям крови, приняли решение о выполнении диагностической лапароскопии.
Ревизия органов брюшной полости показала наличие в области гипогастрия справа раздутой петли подвздошной кишки сине-багрового цвета, спаянной с передней брюшной стенкой (рис. 1). В области малого таза между передней стенкой, увеличенной в размерах за счет беременности, маткой и петлями сигмовидной кишки наблюдался выраженный спаечный процесс. Аппендикулярный отросток визуально без изменений. Выпота в брюшной полости не было. Однако высокий риск ранения матки, а также выраженный спаечный процесс потребовал выполнение конверсии в объеме срединной лапаротомии. Спайки между петлей тонкого кишечника и передней брюшной стенкой живота были разделены тупым и острым путем. Ущемленную багрового цвета петлю тонкого кишечника (рис. 1, 2) удалось высвободить.
|
|