с 01.01.1989 по настоящее время
Новокузнецк, Кемеровская область, Россия
с 01.01.2005 по настоящее время
Новокузнецк, Россия
Новокузнецк, Россия
У большинства пациентов, перенесших инсульт, наблюдается увеличение мышечного тонуса на стороне гемиплегии, что сопровождается активизацией сухожильных рефлексов и расширением их рефлексогенной зоны, а также появлением специфических патологических знаков. Эти признаки давно учитываются при диагностике поражений пирамидной системы при заболеваниях спинного и головного мозга, однако их значение в реабилитационной практике до сих пор должным образом не исследовано. На основе литературных данных была про-ведена оценка клинических и нейрофизиологических характеристик известных патологических рефлексов. Сделан вывод о возможности применения расторможенных сухожильных рефлексов, а также тонических рефлексов стопы и кисти (рефлексы Бабинского и его аналоги, Майера, Клиппеля – Фейля, Лери) в реабилитационной практике. В то же время роль фазических патологических рефлексов кисти и стопы (рефлексы Рассолимо и его аналоги) в процессе реабилитации признана незначительной из-за их короткой продолжительности.
патологические рефлексы, гиперрефлексия, рефлекс Бабинского, рефлекс Рассолимо, реабилитация
Инсульты остаются одной из наиболее актуальных медицинских проблем, являясь одной из причин инвалидизации населения. Отсутствие адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного, что особенно актуально на первом (в период нахождения в неврологическом отделении) и втором (первые 3–4 недели после выписки из стационара) этапах реабилитации. В этой связи весьма актуально ознакомить неврологов и специалистов по физической реабилитации с особенностями патологической рефлекторной активности на стороне гемиплегии, а также с принципами их использования в реабилитационном процессе.
Общеизвестно, что при остром поражении центрального двигательного нейрона в затронутых конечностях, помимо нарушений произвольной двигательной активности, наблюдаются гипотония и арефлексия [1]. У большинства пациентов, перенесших инсульт, повышение мышечного тонуса фиксируется в период с 1 по 6 неделю, причем на верхних конечностях оно развивается чаще и быстрее, чем на нижних [1, 2]. Спастичность приводит к усилению сухожильных рефлексов и расширению их рефлексогенной зоны. Она наиболее выражена в сгибателях предплечья, кисти и пальцев, а также в разгибателях стопы и голени [3]. Из патологических пирамидных знаков первым проявляется изменённый подошвенный рефлекс – симптом Бабинского [3–5], затем к нему присоединяются кистевые и стопные симптомы Рассолимо и другие пирамидные знаки [6].
Цель: изучить и систематизировать патологические рефлексы – группу двигательных автоматизмов, характерных для поражения центральной нервной системы, а также оценить возможность их использования для оптимизации методов реабилитации (кинезитерапии).
Материалы и методы. Библиографический поиск в рамках заявленной темы исследования осуществляли в базах научного цитирования РИНЦ, PubMed, Web of Science и Scopus по вышеуказанным ключевым словам. Первоначальный поиск источников в пределах последних 5 лет не выявил их достаточного количества для составления полноценного обзора, по этой причине период анализа был расширен до 20 лет. Основное внимание было уделено контролируемым рандомизированным исследованиям и обзорам. Всего проанализировано 152 источника, 15 из которых были использованы для настоящего обзора.
Результаты исследования и их обсуждение. После инсульта на фоне формирования спастичности в паретичных конечностях наблюдается оживление «штатных» сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) и растормаживание ранее латентных двигательных автоматизмов (пирамидные знаки или патологические реакции) [3].
В этих случаях, например, повышенный ахиллов рефлекс можно вызвать не только при постукивании молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы голени, но и при перкуссии в области бугристости ладьевидной кости (симптом Пиотровского), передней поверхности голеностопного сустава и лодыжек (симптом Бинга I), головки малоберцовой кости (симптом Реймера), а также наружного мыщелка (симптом Нойка I). При этом часто активируются аддукторные сухожильно-периостальные рефлексы: приведение и наружное вращение плеча при ударе молоточком по лопаточной ости (симптом Бехтерева); приведение паретичной ноги к средней линии при перкуссии внутреннего мыщелка или крыла подвздошной кости (симптом Раздольского). Нередко наблюдаются «парадоксальные» реакции, такие как сгибание голени при попытке вызвать коленный рефлекс и тыльное сгибание стопы при стимуляции ахиллова рефлекса [7].
Патологические рефлексы принято делить на стопные и кистевые, первые из них подразделяются на разгибательные и сгибательные, вторые чаще имеют сгибательную направленность.
Все патологические разгибательные рефлексы стопы (ПРРС) проявляются в виде экстензии большого пальца. Наиболее известным из них является симптом Бабинского: разгибание I пальца стопы и веерообразном разведении остальных пальцев в ответ на штриховое раздражение кожи по наружному краю подошвы и области плюсны. Остальные рефлексы этого типа имеют схожую структуру, различаясь лишь зоной и методом стимуляции: штрихование вдоль наружного края стопы (рефлекс Пуусепа) или под наружной лодыжкой (рефлекс Чаддока); постукивание молоточком по пятке (рефлекс Мартынова I), тыльной поверхности стопы (рефлекс Бинга), мыщелкам (рефлекс Мартынова II); нажатие рукояткой молоточка на середину подошвы (рефлекс Тремнера), сжатие фалангами 1–2 пальца с последующим скольжением вниз по надкостнице большеберцовой кости (рефлекс Оппенгейма); сжатие мизинца (рефлекс Гроссмана), ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера) или дистального отдела икроножной мышцы (рефлекс Гордона); нажатие кулаком на переднюю поверхность бедра (рефлекс Бехтерева I); сопротивление врача, оказываемое в области колена пациента, который пытается произвольно согнуть разогнутую ногу (рефлекс Штрюмпеля) [8, 9].
Для активации ПРРС оптимальным является положение пациента на спине с выпрямленными ногами; иногда облегчение может быть достигнуто за счёт поворота головы в сторону, что связано с асимметричным шейным тоническим рефлексом. Наиболее эффективно эти рефлексы вызываются при стимуляции области подошвы. Очень часто рефлексы данного типа сочетаются с защитно-укоротительной реакцией всей ноги, считается, что они являются «осколком» более обширной синергии ходьбы. Особенно ярко они проявляются при наличии распространённых очагов поражения теменно-височной локализации и при процессах в спинном мозге. Таким образом, ПРРС являются преимущественно экстероцептивными тоническими спинальными полисинаптическими рефлексами с латентностью 160–500 мс (для сравнения – латентность ахиллова рефлекса в норме равна 48 мс), их продолжительность соответствует времени действия раздражителя, а иногда они проявляются спонтанно [10].
Патологические сгибательные рефлексы (ПСР) стопы и кисти имеют много общего и проявляются в виде непроизвольного сгибания пальцев в ответ на кратковременный раздражитель умеренной силы. Классическим примером ПСР является симптом Рассолимо: сгибание пальцев кисти или стопы при быстром касательном ударе по их подушечкам, что часто называют «кивок пальцами». Другие варианты этого рефлекса можно вызвать следующим образом: сгибание пальцев при перкуссии молоточком по внешней стороне тыла стопы или кисти (рефлекс Бехтерева – Менделя), по пятке или тенору (рефлекс Бехтерева II), по ахиллову сухожилию (рефлекс Иошимура), по середине подошвы или ладони (рефлекс Жуковского), по головкам плюсневых или пястных костей (рефлекс Жуковского – Корнилова), по лучезапястному суставу с ладонной или тыльной стороны (рефлекс Мартынова III), по голеностопному суставу спереди (рефлекс Бинга II), по наружному мыщелку бедренной кости (рефлекс Нойка II); сгибание пальцев кисти и предплечья в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости (рефлекс Якобсона – Ласка) [11].
Оптимальной рефлексогенной зоной для ПСР является область кисти или стопы, лучше всего они вызываются при лёгком сгибании соответствующей конечности. Кистевые ПСР облегчает пронация предплечья или предварительная стимуляция ручных ПРРС, они характерны для поражений верхних отделов спинного мозга, а также лобной коры и её связей, обсуждается их близость к хватательному автоматизму [7].
Можно сделать вывод о том, что все ПСР представляют собой проприоцептивные клонические (фазические) спинальные полисинаптические рефлексы с латентностью от 40 до 60 мс и продолжительностью до 0,5–1,0 с [7].
Стоит отметить, что некоторые патологические рефлексы кисти имеют тонический характер и проприоцептивное (суставное) происхождение. Они проявляются при максимальном пассивном сгибании основных фаланг пальцев, что приводит к отведению и разгибанию большого пальца (рефлекс Майера) или, наоборот, к его сгибанию (рефлекс Клиппеля – Фейля). При супинированном положении предплечья наблюдается сгибание в лучезапястном и локтевом суставах (феномен Лери) [12, 13]. Разгибание пальцев способствует супинации, в то время как сгибание – пронации [14].
В изученной литературе обнаружилось только одно сообщение, рассматривающее возможность использования патологических рефлексов в качестве «терапевтических мишеней», однако каких-либо клинических рекомендаций при этом не даётся [15]. Тем не менее, наш личный субъективный опыт показывает, что они в сочетании с другими методами кинезитерапии могут быть полезны для стимуляции некоторых элементарных двигательных актов в паретичных конечностях.
При гиперрефлексии ритмическая перкуссия молоточком, например, по шиловидному отростку локтевой кости или сухожилию бицепса, может вызвать тетаническое сокращение в двухглавой мышце, что облегчает произвольное сгибание паретичной руки в локтевом суставе. Аналогично, активируя коленный рефлекс, можно добиться разгибания голени на стороне гемипареза. Естественно, что больной должен содействовать рефлекторному эффекту.
Вызывание рефлекса Бабинского и других ПРРС в положении больного на спине при слегка согнутой ноге в коленном и тазобедренном суставе также способствует её дальнейшей флексии при однонаправленной помощи со стороны пациента. В этом случае дополнительный облегчающий эффект оказывает приём Ендрассика (пациент сцепляет кисти обеих рук «замком» перед грудью, а затем растягивает предплечья со сцепленными пальцам в противоположных направлениях пытается разъединить пальцы против их сопротивления).
Упомянутые проприоцептивные тонические рефлексы кисти (рефлексы Майера, Клиппеля – Фейля и Лери) также оказываются весьма полезными в процессе реабилитации. Например, путём пассивной флексии или гиперэкстензии основных фаланг I–IV пальцев можно добиться рефлекторного отведения и разгибания большого пальца. Пассивное разгибание пальцев супинированнной кисти способствует разгибанию кисти и предплечья, аналогичное сгибание пальцев в положении пронации
облегчает сгибательные движения всей верхней конечности. С другой стороны, гиперсупинация предплечья облегчает разгибание и разведение всех пальцев, а форосированная пронация сгибает их в основных фалангах и приводит разогнутый большой палец.
Что касается группы ПСР, то их реабилитационной значение представляется незначительным. Они не только не способствуют сгибанию конечности, но даже не облегчают сжиманию кисти в кулак. Причину этому мы видим в фазической природе и малой продолжительности данной группы рефлексов: больной не успевает наложить на короткий «кивок пальцами» своё произвольное усилие.
Выводы. На основании проведённого анализа литературы и собственного субъективного клинического опыта можно сделать следующие предварительные заключения.
- В проанализированной литературе не найдены рекомендации по применению патологических рефлексов в реабилитационной практике.
- При активации сухожильных рефлексов их ритмическая стимуляция приводит к тетаническому сокращению соответствующей мышцы, что облегчает произвольные движения в суставе, который она обслуживает.
- Наибольшее значение для реабилитации имеют тонические патологические рефлексы стопы и кисти. Вызывание рефлекса Бабинского и его аналогов способствует тройному укорочению ноги при односторонней поддержке со стороны пациента. Рефлекс Майера активирует отведение и разгибание большого пальца кисти, в то время как рефлекс Клиппеля – Вейля, наоборот, способствует его сгибанию. Рефлекс Лери облегчает сгибание кисти и предплечья.
- Роль фазических патологических сгибательных автоматизмов кисти и стопы (рефлекс Рассолимо и его аналоги) в реабилитационном процессе невелика из-за их короткой продолжительности.
1. Sheng Li. Spasticity, Motor Recovery, and Neural Plasticity after Stroke / Li. Sheng // Frontiers in Neurology. - 2017. - № 8. – P. 120–121. doi:https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00120.
2. Sunnerhagen K.S., Opheim A., Murphy M. Onset, time course and prediction of spasticity after stroke or traumatic brain injury / K.S. Sunnerhagen, A. Opheim, M. Murphy // Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. – 2019. - Vol. 62. - № 6.- P. 431–434. doi:https://doi.org/10.1016/j.rehab.2018.04.004.
3. Trompetto C., Marinelli L., Mori L. et al. Pathophysiology of Spasticity: Implications for Neurorehabilitation / C. Trompetto, L. Marinelli, L. Mori et al. // BioMed Research International. -2014. - № 354906. doi:https://doi.org/10.1155/2014/354906.
4. Ko H.Y. Revisit Spinal Shock: Pattern of Reflex Evolution during Spinal Shock / H.Y. Ko // Korean Journal of Neurotrauma. – 2018. - Vol. 14. - № 2. – P. 47–54. doi:https://doi.org/10.13004/kjnt.2018.14.2.47.
5. Sheean G. The pathophysiology of spasticity / G. Sheean // European Journal of Neurology. 2002. - № 9. – P. 53–61. doi:https://doi.org/10.1046/j.1468-1331.2002.0090s1003.x.
6. Дамулин И.В., Екушева Е. В. Анализ сенсомоторных нарушений в позднем восстановительном и резидуальном периоде после ишемического инсульта / И.В. Дамулин, Е. В. Екушева // Российский медицинский журнал. – 2016. – Vol. 22. - № 4. – С. 184-189. doi:https://doi.org/10.18821/0869-2106-2016-22-4-184-189.
7. Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга / Н. К. Боголепов - М.: МЕДГИЗ, 1953. - 401 с.
8. Виничук С.М. Инверсия рефлекса Бабинского в зависимости от исходного положения нижней конечности и механизм ее возникновения / С.М. Виничук // Міжнародний неврологічний журнал. – 2015. – Vol. 74. - № 4. – P. 82–87. Доступна на: https://cyberleninka.ru/article/n/inversiya-refleksa-babinskogo-v-zavisimosti-ot-ishodnogo-polozheniya-nizhney-konechnosti-i-mehanizm-ee-vozniknoveniya (дата обращения: 19.01.2024).
9. Нумман М. Патологические рефлексы (клинико-нейровизуализационные корреляции): автореф. дисс. … канд. мед. Наук / М. Нумман. – Москва, 2007. - 19 с. Доступна на: https://medical-diss.com/medicina/patologicheskie-refleksy.
10. Roby-Brami A., Ghenassia J.R., Bussel B. Electrophysiological study of the Babinski sign in paraplegic patients / A. Roby-Brami, J.R. Ghenassia, B.Bussel // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1989. Vol. 52. - № 12. - P. 1390–1397. doi:https://doi.org/10.1136/jnnp.52.12.1390.
11. Мартынов Ю. С., Шувахина Н. А., Малкина М. С. и др. О патологических рефлексах (сообщение второе) / Ю. С. Мартынов, Н. А. Шувахина, М. С. Малкина и др. // Вестник РУДН. Серия: Медицина. – 2000. - № 3. С. 86–89. Доступна на: https://cyberleninka.ru/article/n/o-patologicheskih-refleksah-soobschenie-vtoroe (дата обращения 14.01.2024).
12. Кроль М.Б. Невропатологические синдромы / М.Б. Кроль. – Харьков: Государственное медицинское издательство УССР, 1933. - 528 с.
13. Никифоров А. С. Неврология. Полный толковый словарь / А. С. Никифоров. - М.: Эксмо, 2010. – 464 с.
14. Brunnstrom S., Lehmkuhl L.D. Brunnstrom`s Clinical Kinesiology. 6th Revised edition / S. Brunnstrom, L.D. Lehmkuhl. - Philadelphia: F.A. Davis Company, 2012. - 575 p.
15. Eftekhar A., Norton J. J. S., McDonough C. M. Retraining Reflexes: Clinical Translation of Spinal Reflex Operant Conditioning / A. Eftekhar, J. J. S. Norton, C. M. McDonough // Neurotherapeutics. -2018. - № 15. – P. 669–683. doi:https://doi.org/10.1007/s13311-018-0643-2.
