Россия
Рассмотрено клиническое наблюдение относительно редкой патологии (парадуоденального панкреатита) у пациента, который вследствие неэффективности консервативного лечения был подвергнут оперативному вмешательству – гастропанкреатодуоденальной резекции. Несмотря на возникновение осложнений в послеоперационном периоде, лечебные мероприятия стали успешными, пациент был выписан с выздоровлением.
парадуоденальный панкреатит, дуоденальная дистрофия, панкреато-дуоденальная резекция
Дуоденальная дистрофия (парадуоденальный панкреатит, «бороздчатый панкреатит») – редко встречающаяся патология, при которой хроническим воспалительным процессом поражается фрагмент панкреатической ткани, эктопированной в стенку 12-перстной кишки. Заболевание протекает с клиникой хронического болевого панкреатита с различной степени выраженности сужением дуоденального просвета и может сопровождаться формированием кистозных полостей в ткани поджелудочной железы. Заболевание было описано французскими авторами N. Duclert и F. Potet в 1970 г. [1]. В англоязычной литературе оно получило название «бороздчатый» или «парадуоденальный» панкреатит [2]. Клинические проявления заболевания и, соответственно, лечебная тактика определяются степенью выраженности болевого синдрома и сужения просвета 12-перстной кишки [3]. В большинстве случаев перманентная медикаментозная терапия позволяет стабилизировать течение заболевания, однако на выздоровление пациента можно рассчитывать лишь после хирургического вмешательства [4]. К сожалению, несмотря на доброкачественный характер данной патологии, основным видом оперативного вмешательства является панкреатодуоденальная резекция [3, 5]. Органосохраняющие операции (так называемая «панкреас-сберегающая» резекция 12-перстной кишки) до настоящего времени широкого распространения не получила. Эта операция была выполнена одной бригадой хирургов у 60 пациентов [4], и ее результаты продолжают изучаться.
Располагая опытом хирургического лечения 4 пациентов с данной патологией, рассмотрим особенности течения данного заболевания. У 3 больных в клинической картине преобладали признаки стенозирования 12-перстной кишки, этим пациентам был наложен гастроэнтероанастомоз. Одному из пациентов была выполнена панкреатодуоденальная резекция, это наблюдение рассмотрим более детально.
Больной И., 45 лет, в течение 2 лет страдает болями в эпигастральной области и правом подреберье, преимущественно через 1,5–2 часа после еды, интенсивность болей по ВАШ – от 5 до 7 баллов, продолжительность – от 1 ч до суток. Трижды был госпитализирован в хирургические стационары с диагнозом «Острый панкреатит», при обследовании в 2018 г. на КТ и МРТ выявлены признаки, расцененные как проявления дуоденальной дистрофии.
КТ от 30.09.2021 г. показала: поджелудочная железа расположена обычно, не увеличена. Размер головки –
MPТ от 01.10.2021 г. показала: по заднемедиальной стенке в просвете 12-перстной кишки на уровне верхнего изгиба имеется участок 27 х 27 х 35 мм патологических изменений, накапливающий контрастный препарат, круговые складки на данном участке не прослеживаются, на остальном протяжении без особенностей. Просвет кишки сужен до
При фиброгастродуоденоскопии выявлено: на границе луковицы и постбульбарного отдела просвет 12-перстной кишки деформирован, частично стенозирован, для эндоскопа с диаметром дистального конца
Другие клинико-инструментальные и лабораторные данные без каких-либо особенностей. Пациент в течение двух лет трижды проходил лечение в отделении гастроэнтерологии, при этом отмечал кратковременный эффект от применения Октреотида, однако тотчас же после отмены препарата боли возобновлялись. Проведен консилиум и обсуждение пациента со специалистами Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. Вишневского, принято решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции в Александро-Мариинской областной клинической больнице г. Астрахани.
Протокол операции от 8.10.2021 г. Верхнесреднесрединная лапаротомия, коррекция доступа реберными ретракторами. Ревизия. Имеется умеренно выраженный рубцово-спаечный процесс, начиная от привратника и заканчивая брюшиной, покрывающей 12-перстную кишку. По задней стенке нисходящей ветви пальпируется плотноэластическое округлое образование диаметром
Препарат (рис.): в нисходящей части дуоденум в подслизистом слое имеется округлый фрагмент ткани, имеющей строение рубцово перерожденной железы, отделенный от «основной» железы тонкой капсулой. Сама поджелудочная железа несколько уплотнена, имеет однородное строение, признаков опухолевого поражения нет.
Рис. Нисходящая часть 12-перстной кишки
с участком эктопированной ткани поджелудочной железы
Fig. The descending part of the duodenum with an area of ectopic pancreatic tissue
Патоморфологическое заключение: стенка 12-перстной кишки неравномерно утолщена за счет обширного гиперклеточного фиброза в подслизистом и мышечных слоях с частичным их разрушением. В этих слоях – кистозные структуры, выстланные цилиндрическим эпителием с признаками эрозии, просвет заполнен детритом. В слизистой 12-перстной кишки – признаки дуоденита с выраженной гиперплазией бруннеровых желез. В тканях поджелудочной железы – фиброз, атрофия железистой ткани, соединительнотканное перерождение клеточных элементов паренхимы. Признаков опухолевого роста не обнаружено.
На 6 сутки после операции у больного возникло кровотечение по дренажу и предпринята релапаротомия. При ревизии гастроеюно, энтеро-энтеро- и панкреатикоеюноанастомоза все они состоятельны, но по задненижнему краю панкреатикоеюноанастомоза имеются свежие кровяные сгустки, при удалении которых обнаружен артериальный сосуд диаметром
Дальнейший послеоперационный период протекал гладко, на 24 сутки после первой операции пациент был выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 18 месяцев: состояние удовлетворительное, боли не беспокоят, соблюдает режим питания, работает по специальности.
Заключение. Парадуоденальный или бороздчатый панкреатит относится к видам патологии, малознакомой практическим врачам [6]. Заболевание трудно поддается консервативному лечению, а выбор типа хирургического вмешательства остается непростым. Операция панкреатодуоденальной резекции сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений, связанных, прежде всего, с отсутствием фиброзных изменений в так называемой «ортотопической» поджелудочной железе, что является причиной технических сложностей при создании панкреатикоеюноанастомоза и, соответственно, сопровождается риском его несостоятельности [7, 8]. Оперативные вмешательства меньшего объема (так называемые «панкреас-сберегающие» операции) [4] остаются прерогативой узкого круга хирургов, для ее широкой рекомендации в клиническую практику требуются дальнейшие исследования.
1. Potet F., Duclert N. Cystic dystrophy on aberrant pancreas of the duodenal wall // Arch Fr Mal App Dig. 1970. № 59 (4). P. 223-238.
2. Zadeh J., Andreoni A., Febres-Aldana C., Krishnamurthy K., Kochiyil J., Vincentelli C., Ben-David K. Paraduodenal Pancreatitis : A Deceptive Abdominal Mass with Unique Histologic Findings // Case Rep Surg. 2020. Vol. 2020. doi:https://doi.org/10.1155/2020/5021578.
3. Кригер А. Г., Паклина О. В., Смирнов А. В., Берелавичус С. В., Горин Д. С., Кармазановский Г. Г., Калинин Д. В. Хирургическое лечение и морфологические аспекты дуоденальной дистрофии // Анналы хирур-гической гепатологии. 2016. № 21 (3). С. 83-91. doi:https://doi.org/10.16931/1995-5464.2016383-91.
4. Egorov V., Petrov R., Schegolev A., Dubova E., Vankovich A., Kondratyev E., Dobriakov A., Kalinin D., Schvetz N., Poputchikova E. Pancreas-preserving duodenal resections vs pancreatoduodenectomy for groove pancrea-titis. Should we revisit treatment algorithm for groove pancreatitis? // World J Gastrointest Surg. 2021. Vol. 13 (1). P. 30-49. doi:https://doi.org/10.4240/wjgs.v13.i1.30.
5. Buscail É., Buscail L. La pancréatite paraduodénale // Hépato-Gastro et Oncologie digestive. 2019. Vol. 26 (3). P. 332-342. doi:https://doi.org/10.1684/hpg.2019.1753.
6. Valentini G., Surace M., Grosso S., Vernetto A., Serra A.M., Andria I., Mazzuco D. Paraduodenal Pancreati-tis : Many faces of the Same Diagnostic Challenge // Arch Gastroenterol Res. 2020. Vol. 1 (3). P. 73-82. doi:https://doi.org/10.33696/Gastroenterology.1.014.
7. Патютко Ю. И., Кудашкин Н. Е., Котельников А. Г., Абгарян М. Г. Гастропанкреатодуоденальная ре-зекция при злокачественных заболеваниях, осложненных механической желтухой // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. № 2. С. 25-32.
8. Котельников А. Г., Патютко Ю. И., Подлужный Д. В., Саакян М. С., Кудашкин Н. Е., Поляков А. Н., Тихонов П. А., Сулейманов Э. А., Стилиди И. С. Панкреатодигестивный анастомоз - ключ к благоприятному исходу панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. 2022. Т. 27, № 3. С. 92-99. doi:https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-3-92-99.
