Рассмотрены данные, касающиеся вопросов диагностики гиперпластичеких процессов эндометрия с точки зрения диагностической точности, доступности и минимальной инвазивности. Обоснована и подтверждена необходимость перехода в большинстве внутриматочных вмешательств на Pipelle-биопсию вместо диагностических выскабливаний и гистероскопии. Pipelle-биопсия является эффективным, малотравматичным, доступным и экономически целесообразным методом. Особое внимание уделено преимуществам и особенностям использования для Pipelle-биопсии различных типов аспирационных зондов.
гиперплазия эндометрия, биопсия, диагностика
Введение. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) являются одной из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии. Это определяется рядом причин, в частности: высоким удельным весом их в структуре гинекологической заболеваемости, ростом сочетанной патологии («гиперпластический синдром»), риском малигнизации, а также гипердиагностикой, связанной с внедрением в клиническую практику новых медицинских технологий, в частности, методов ультразвукового исследования.
Нами были обобщены литературные сведения, относящиеся к диагностике гиперпластических процессов эндометрия с точки зрения диагностической точности, доступности и минимальной инвазивности.
Проанализированы данные представленные в базах данных Pub Med, Medline Plus, Diseases Database, Кокрейновской Библиотеки, Республиканской научной медицинской библиотеки Республики Беларусь, Центральной научной медицинской библиотеки Российской Федерации, а также результаты собственных исследований.
С 2002 по 2020 годы в Республике Беларусь частота экстренных внутриматочных диагностических вмешательств при патологии эндометрия снизилась с 55 до 17%, при этом частота плановых манипуляций возросла с 45 до 83%.
Важным обстоятельством является тот факт, что в 63,4% случаев в заключениях патогистологического исследования эндометрия после раздельного диагностического выскабливания найдены признаки хронического эндометрита, в частности: инфильтраты, состоящие преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных элементов, плазматических, гистиоцитов (рис. 1).
Рис. 1. Патоморфологическая картина эндометрия при хроническом эндометрите (увеличение 400 ×).
Fig. 1. Pathological picture of the endometrium in chronic endometritis (magnification 400 ×).
Актуальность рассматриваемой проблемы побуждает искать новые подходы к ее решению. Поиск и совершенствование менее инвазивных вмешательств, позволяющих получить материал для патоморфологического исследования, может повысить точность диагностики гиперпластических процессов эндометрия и дать возможность снизить количество необоснованных внутриматочных вмешательств [1-5].
Известно, что данные о частоте и распространенности ГПЭ относятся к тем пациенткам, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар, что не позволяет перенести эти показатели на женскую популяцию в целом, поэтому, вероятно, литературные данные на эту тему весьма противоречивы [6].
Несмотря на то, что данные различных исследований отличаются друг от друга, имеется общая закономерность: простая и сложная ГПЭ без атипии имеют низкий онкогенный риск, тогда как при сложной атипической ГПЭ риск развития злокачественного процесса очень высокий.
Следует признать, что в целом имеющиеся литературные данные не дают четкого представления об истинной распространенности ГПЭ, так как всегда необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Кроме того, в целом, частота развития аденокарциномы эндометрия значительно выше при атипической ГПЭ в сравнении с ГПЭ без атипии [1-3].
Осмотр и тщательный сбор анамнеза пациентки помогает выделить группы риска развития гиперпластических процессов эндометрия, а основными инструментальными методами исследования состояния эндометрия и полости матки остаются: гистологическое исследование соскоба эндометрия, гистеросальпингография, гистероскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Несомненно, ведущими методами диагностики внутриматочной патологии на современном этапе являются: гистологическое исследование соскоба эндометрия, трансвагинальное УЗИ и гистероскопия. При этом «золотым» стандартом диагностики ГПЭ является гистологическое исследование соскоба эндометрия [3, 7, 8].
Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) – один из наиболее частых инструментальных методов, который используется для обнаружения патологии эндометрия. По данным ряда зарубежных исследователей, чувствительность метода составляет 92,0-98,08 %, а специфичность 100 % [9, 10, 11]. При этом другие авторы отмечают, что чувствительность хирургического выскабливания слизистой матки в диагностике ГПЭ без атипии составляет 62 %, а в диагностике атипической ГПЭ – 83-100 % [12, 13].
Вместе с тем, инструментальное выскабливание слизистой матки не отвечает принципам абластики, а именно: требованию выполнять все диагностические и лечебные вмешательства с минимальным механическим воздействием на опухоль и окружающие ткани, для снижения риска диссеминации атипичных клеток. Однако является вполне очевидным, что это требование невыполнимо при инструментальном выскабливании слизистой шейки и тела матки, так как в процессе выполнения этой процедуры происходят механическое «раздробление» опухоли и значительная травматизация прилежащего непораженного эндоцервикса и эндометрия. При таком грубом воздействии на чувствительную ткань разрушаются стенки кровеносных и лимфатических капилляров. Поэтому нельзя исключить, что метастазирование происходит в том числе в результате диагностического выскабливания. Показательно, что в странах Западной Европы, где основным методом выявления рака является биопсия эндометрия, а диагностическое выскабливание применяют только в исключительных случаях, показатели смертности от рака эндометрия значительно снизились за последние 20 лет [11-13].
В современных условиях можно не только своевременно и точно определять наличие рака эндометрия на ранних стадиях, но также исключить ятрогенную диссеминацию раковых клеток. Диагностические методы при заболеваниях эндометрия должны быть максимально щадящими и безопасными [1-2].
В то же время в странах Восточной Европы (Россия, Беларусь, Украина, Болгария, Чехия, Латвия), где «золотым стандартом» остается диагностическое выскабливание, эти показатели в 2-3 paзa выше, чем в западноевропейских странах [2, 3, 7].
Во всем мире уделяют особое внимание поиску более безопасных методов своевременного обнаружения ранних стадий рака эндометрия. Например, ученые Международного института противораковых исследований считают, что при опухолях эндометрия I типа МРТ помогает избежать ненужного хирургического вмешательства в 50 % наблюдений. Гистероскопия является достижением в диагностике и терапии гиперпластических процессов эндометрия, но она не лишена некоторых осложнений, а также требует специального оборудования и обезболивания [14].
Обзорная гистероскопия обладает достаточно высокой информативностью, хотя, как самостоятельный метод диагностики ГПЭ демонстрирует более низкую чувствительность при достаточно высокой специфичности. Сообщается, что чувствительность гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии составляет 50–100 %, а специфичность – 84–100 % [15].
Несмотря на преимущества, этот метод имеет свои ограничения и нередко дает ложноотрицательные результаты. Для выполнения гистероскопии необходимо дорогостоящее оборудование, что ограничивает возможность применения метода как стандартного скрининга. Кроме того, гистероскопия относится к инвазивным методам исследования и требует анестезиологического пособия, не являясь в полной мере безопасным методом [2, 3, 7].
Аспирационная биопсия – одна из наиболее распространенных диагностических манипуляций в практике гинеколога, позволяет получить ткань эндометрия для морфологического исследования. По точности диагностики патологических изменений эндометрия аспирационная биопсия не уступает диагностическому выскабливанию.
Приводятся данные о том, что чувствительность аспирационной биопсии составляет 89,6 %, а специфичность – 100 %, при этом материал [6, 9, 13, 16].
Необходимо отметить следующие преимущества метода Pipelle-биопсии: может производиться амбулаторно, что экономически выгодно; является малоболезненной процедурой; минимальная длительность проведения манипуляции (менее одной минуты); вызывает минимальную травматизацию, поскольку не требует расширения цервикального канала; позволяет получить ткань из любых отделов полости матки; снижает риск воспалительных осложнений [17].
Учитывая приведенные выше преимущества, важным является являются исследования, направленные на дальнейшее усовершенствование данного метода.
Следует отметить, что эхографическая дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия без атипии и атипической гиперплазии эндометрия практически невозможна [18, 19, 20, 21, 22]. Чувствительность и специфичность ультразвукового выявления патологии эндометрия колеблется в широких пределах по данным различных авторов. Указывается, что в репродуктивном возрасте чувствительность метода составляет 25 %, а в постменопаузальном – более 90 % [23, 24, 25]. Исследование зарубежных авторов показывает, что в диагностике ГПЭ трансвагинальное ультразвуковое исследование имеет чувствительность 95,6 %, специфичность 7,4 % и точность 53,7 %, тогда как в диагностике полипа эндометрия (ПЭ), чувствительность, специфичность и точность метода составляют 52,9 %, 68,4 % и 61,2 %, соответственно [22].
В настоящее время актуален вопрос изыскания возможностей неинвазивной дифференциальной диагностики вида ткани с помощью цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования, импульсной допплерографии. Эти методики впервые позволили подойти к решению проблемы ранней диагностики патологии внутренних половых органов у женщин на основе оценки внутриорганного и внутриопухолевого кровотока [22, 23, 26].
Трехмерное УЗИ в клиническую практику вошло относительно недавно. Этот метод позволяет преодолеть некоторые из недостатков двухмерной ультрасонографии. Главные преимущества трехмерной эхографии – способность получать ультразвуковые срезы, которые недоступны при обычном сканировании, и возможность производить точные измерения объемных образований. Кроме того, возможна трехмерная анатомическая реконструкция исследуемых органов [22, 23, 26]. Учитывая, что более 70 % диагностических выскабливаний выявляют доброкачественные изменения эндометрия, использование вышеупомянутых методик может значительно снизить количество этих процедур.
Несмотря на большой интерес к ультразвуковой диагностике ГПЭ на протяжении последних десятилетий, остается много нерешенных вопросов, касающихся диагностики и дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия. Кроме того, в последнее десятилетие ультразвуковое исследование стало доступно широким массам населения, популярное из-за отсутствия инвазивности. Однако, зачастую при отсутствии жалоб и клинических проявлений гиперпластического процесса эндометрия, основываясь только на данных ультразвукового исследования, акушеры-гинекологи в ряде случаев необоснованно направляют пациенток для раздельного диагностического выскабливания, что особенно неблагоприятно в оптимальном репродуктивном возрасте [2, 3 ,7].
Следует отметить, что сообщения о частоте встречаемости гиперпластических процессов эндометрия колеблется в различных пределах. Так, в пременопаузальном возрасте наиболее частым вариантом является железисто-кистозная гиперплазия, с частотой до 71 % [27]. Реже встречается атипическая гиперплазия – 1,7–3,4 %. Полипы эндометрия обнаруживаются у 0,5 – 5,0 % гинекологических больных в возрасте 35–50 лет [2, 3]. По некоторым данным в пременопаузе причинами аномальных маточных кровотечений являются полипы эндометрия в 3 % случаев [28].
Нами проведен собственный ретроспективный анализ историй болезни женщин с различной патологией эндометрия, находящихся в различных гинекологических стационарах Республики Беларусь. Окончательный клинический диагноз во всех случаях выставлен на основании гистологического исследования соскобов. Проанализированы: 565 историй болезни женщин репродуктивного возраста, 471 историй болезни пациенток пременопаузального возраста и 227 историй болезни женщин постменопаузального возраста.
Необходимо отметить, что в структуре заболеваний эндометрия в репродуктивном и пременопаузальном возрастах преобладает простая ГПЭ без цитологической атипии (без учета сочетанных форм) в сравнении с женщинами постменопаузального возраста (χ2=236,20; р < 0,001 и χ2 = 232,15; р < 0,001 соответственно), где последняя встречается крайне редко. С другой стороны, в постменопаузальном возрасте основной вклад в структуру патологических состояний эндометрия вносят железисто-фиброзные ПЭ (без учета сочетанных форм) в сравнении с пациентками репродуктивного и пременопаузального возрастов (χ2 = 281,48; р < 0,001 и χ2 = 240,02; р < 0,001, соответственно) [4].
Многих исследователей интересует вопрос, с точки зрения онконастороженности, о таких видах патологии эндометрия, как простая и сложная ГПЭ с цитологической атипией [8, 29]. В результате проведенного нами ретроспективного анализа выявлено, что в каждой из возрастных групп встречаются единичные случаи данных нозологий, а порога статистической значимости между группами по данному показателю не достигнуто [4].
С одной стороны, имеется необходимость морфологического подтверждения диагноза ГПЭ, без чего невозможно оценить их частоту, распространенность и степень онкологического риска. С другой стороны, это не может быть показанием к проведению тотального популяционного обследования с использованием диагностических внутриматочных вмешательств [30]. Следует отметить, что аспирационная pipelle-биопсия эндометрия, на сегодняшний день, является одной из наиболее распространенных в Европе диагностических манипуляций. По точности диагностики патологических изменений эндометрия аспирационная биопсия не уступает диагностическому выскабливанию, поскольку диагностическая чувствительность (ДЧ) метода составляет 62,5–91,5 %, диагностическая специфичность (ДС) – 94 %, ложноположительные результаты встречаются в 31,0 % случаев, а ложноотрицательные – 7,9 % [7, 30, 31].
В течение последних 20–25 лет биопсию эндометрия применяют как самостоятельный метод диагностики и в США, при этом диагностическое инструментальное выскабливание используют только в исключительных случаях. Это прогрессивное достижение стало возможным в результате многолетних сравнительных исследований различных методик: диагностического выскабливания, биопсии эндометрия, сонографии и гистероскопии. В одной из работ зарубежных авторов приведены сведения об экономической эффективности и точности различных методов при их использовании в качестве скринингового исследовани. Наиболее эффективной с позиции качественного результата анализа и экономической целесообразностью была признана аспирационная биопсия эндометрия [32].
Именно поэтому современной альтернативой инвазивным внутриматочным вмешательствам является аспирационная биопсия эндометрия, что побуждает исследователей продолжать совершенствовать методику проведения этой малоинвазивной процедуры [16].
В наших исследованиях аспирационной биопсии эндометрия были подвергнуты пациентки, госпитализированные в гинекологическое отделение и хирургический кабинет дневного стационара для раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии. В асептических условиях после фиксации шейки матки пулевыми щипцами за переднюю губу без расширения цервикального канала аспирационным зондом «Юнона» («Медицинское предприятие Симург», Республика Беларусь) выполнена аспирационная биопсия эндометрия (рис. 2).
|
а |
|
|
б |
Рис. 2. Зонды аспирационные «Юнона»:
а) Classic, б) Profi (Инструменты состоят из трубки и пластикового или металлического поршня).
Fig. 2. Suction probes “Yunona”:
a) Classic, b) Profi (Tools consist of a tube and a plastic or metal plunger)
Доминирующее место среди диагностических инструментов медицинской компании «Симург» занимают приспособления для внутриматочных манипуляций. Именно этими инструментами обеспечивается консультативный прием врача акушера-гинеколога в быстро развивающейся, так называемой, офисной медицине в гинекологии. В ситуациях, связанных с наличием во время манипуляции в матке кровотечения или сгустков крови, наличия на эндометрии каких-либо налетов и других субстанций применяются зонды аспирационные с системой получения дополнительного объема материала или промывания полости матки. Эти инструменты успешно могут быть использованы для введения контраста в полость матки при исследовании проходимости маточных труб при бесплодии (рис. 3).
Рис. 3. Аспирационные зонды с расширенной функцией (Инструменты состоят из трубки, пластикового или металлического поршня и переходника для шприца типа «Луер»)
Fig. 3. Aspiration probes with extended function (Instruments consist of a tube, a plastic or metal plunger, and a “Luer” type syringe adapter.)
В исследовании производилась аспирационная биопсия эндометрия в нашей модификации. Аспирационный зонд (рис. 4) вводили в собранном состоянии в цервикальный канал, далее в полость матки до области дна и производили аспирацию содержимого потягиванием за поршень, в результате чего создается эффект «присасывания» и через перфорационное отверстие материал попадает в полость аспирационного зонда. Выполняли 2-3 потягивающих движения и, не извлекая полностью проводник, инструмент удаляли из полости матки [2, 4].
Рис. 4. Схема проведения Pipelle-биопсии эндометрия с помощью зонда аспирационного «Юнона»
Fig. 4. Pipelle biopsy of the endometrium using the “Yunona” aspiration probe
После извлечения аспирационного зонда из матки полученный материал помещали во флакон и заливали 10 % раствором нейтрального формалина. Флакон маркировался и направлялся для стандартного гистологического исследования. Затем в шприц набирали 4–5 мл стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида, и через аспирационный зонд производился смыв оставшегося в инструменте материала. Смывную жидкость помещали в центрифужную пробирку и центрифугировали 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об/мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливали, а из осадка готовили цитологические препараты, которые маркировали и направляли в цитологическую лабораторию [2, 4].
В дальнейшем мы анализировали данные цитологического исследования, полученные при Pipelle-биопсии, и сравнивали данные патоморфологического исследования материала, полученного путем раздельного диагностического выскабливания и аспирационной биопсии [2, 4].
При сравнении результатов патоморфологического исследования нас интересовал факт наличия в аспирате, полученном при помощи Pipelle-биопсии, материала, пригодного для гистологического исследования. Нас интересовало также наличие в аспирационном содержимом информативного материала для цитологического исследования. Материал, полученный при Pipelle-биопсии, считали информативным для гистологического исследования, если заключение патоморфолога совпадало с результатами, полученными при раздельном диагностическом выскабливании. Материал считали информативным для цитологического исследования, если в препарате имелся эндометриальный эпителий [2, 4].
Комплексное гистологическое и цитологическое исследование при аспирационной биопсии эндометрия позволяет увеличить ДЧ метода в репродуктивном возрасте на 7,7 %, в пременопаузальном на 14,3 %, в постменопаузальном на 28,6 %, в целом для метода на 18,8 %. Использование модифицированной методики увеличивает также диагностическую точность (ДТ) в репродуктивном возрасте на 4 %, в пременопаузальном на 8 %, в постменопаузальном на 24 %, в целом для метода без учета возраста женщины на 12 % [2, 4].
Аспирационная биопсия эндометрия обладает высокой информативностью, что позволило нам разработать алгоритм диагностики гиперпластических процессов и полипов эндометрия в репродуктивном возрасте [2]. Следует отметить, что Pipelle-биопсию эндометрия в нашей модификации можно проводить во всех сомнительных по онкозаболеваниям случаях.
Результатом широкого внедрения в практику акушеров-гинекологов и замещения РДВ на Pipelle-биопсию количество РДВ в республике Беларусь за последние 10 лет снизилось на 18 %.
Поскольку раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба может проводиться как в гинекологическом отделении стационара, так и в хирургическом отделении дневного стационара, были рассчитаны экономические показатели для обоих вариантов внедрения медицинской технологии [17]. В обоих случаях был получен экономический эффект от внедрения метода аспирационной биопсии в практику. При этом ожидаемо большая эффективность наблюдается при использовании указанного метода в амбулаторных условиях [17].
Таким образом, представленные литературные данные показывают, что метод аспирационной биопсии является клинически предпочтительным и экономически обоснованным методом скринингового исследования у пациенток, имеющих клинико-инструментальные данные подозрения на онкопатологию. Вместе с тем важным является дальнейшее исследование, направленное на усовершенствование как самой методики, так и инструментов для проведения Pipelle-биопсии эндометрия.
1. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Добрецова Т. А. Эндометрий в огне. Острое и хроническое воспале-ние эндометрия: от новых взглядов к новым стратегиям // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2016. № 2 (31). С. 126-132.
2. Лысенко О. В., Занько С. Н., Рождественская Т. А. Алгоритм диагностики и лечения полипов эндо-метрия в репродуктивном возрасте: инструкция по применению. Витебск: Витебский государственный меди-цинский университет, 2013. 6 с.
3. Табакман Ю. Ю., Костин А. Ю., Бутенко Г. Р., Солопова А. Г. Аспирационная биопсия эндометрия - зна-чение комплексного гистологического и цитологического исследования // Сибирский онкологический журнал. 2007. Приложение. С. 85-88.
4. Занько С. Н., Лысенко О. В. Гиперплазия эндометрия: возможности ультразвуковой и морфологиче-ской диагностики // Акушерство и гинекология. 2013. № 11. С. 41-47.
5. Занько С. Н., Лысенко О. В., Старовойтов А. Г. Методика забора материала для исследования при аспирационной биопсии эндометрия. Витебск: Изд-во Витебского ГМУ, 2011. 16 с.
6. Сидорова И. С., Шешукова Н. А., Федотова А. С. Современный взгляд на проблему гиперпластиче-ских процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. № 5. С. 19-22.
7. Лысенко О. В., Занько, С. Н., Старовойтов А. Г. Пайпель-биопсия эндометрия и рутинное ультразву-ковое исследование в диагностике гиперпластических процессов эндометрия // Медицинская панорама. 2012. Т. 4, № 130. С. 35-38.
8. Серов В. Н., Табакман Ю. Ю. Новое в диагностике эндометрия - аспирационная кюретка «Пайпель» // Вестник акушера-гинеколога. 1995. № 4. С. 35-37.
9. Tansathit T., Chichareon S., Tocharoenvanich S., Dechsukhum C. Diagnostic evaluation of Karman endometrial aspiration in patients with abnormal uterine bleeding // J. Obstet. Gynaecol Res. 2005. Vol. 31, no. 5. Р. 480-485.
10. Chestnova G. P., Kulyushina E. A., Abashin V. G., Efimenko N. A. Peculiarities of diagnostics of hyperplastic processes in endometrium during long postmenopause // Klin. Med. 2013. Vol. 91, no. 9. Р. 46-47.
11. Lysenka V. Vascular endothelial growth factor content end endometrial hyperplasia // GiornaleItaliano di Oserica e Ginecologia. 2014. Vol. 36, no. 1. P. 210-213.
12. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савелье-вой. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2007. 1071 с.
13. Abdelazim I. A., Aboelezz A., Abdulkareem A. F. Pipelle endometrial sampling versus conventional dilata-tion & curettage in patients with abnormal uterine bleeding // J. Turk Ger. Gynecol. Assoc. 2013. Vol. 14, no. 1. Р. 1-5.
14. Agostini A., Cravello L., Bretelle F., Shojai R., Roger V., Blanc B. Risk of uterine perforation during hyster-oscopic surgery // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002. Vol. 9, no. 3. Р. 264-267.
15. Синчихин С. П., Костенко Е. В., Степанян Л. В. Сравнительная эффективность гормональных препа-ратов для подготовки эндометрия к аблации у пациенток пременопаузального периода // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2019. Т. 6, № 3. С. 151-156.
16. Табакман Ю. Ю., Солопова А. Г., Биштави А. Х. От каменных топоров к аспирационной биопсии // Status Praesens. 2016. T. 2, № 31. C. 108-114.
17. Мовчан К. А., Глушанко В. С, Плиш А. В. Методики расчетов эффективности медицинских техноло-гий в здравоохранении. Витебск: Изд-во Витебского ГМУ, 2003. 27 с.
18. Лысенко О. В. Алгоритмы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия с ис-пользованием Пайпель биопсии // Охрана материнства и детства. 2012. Т. 2, № 20. С. 81-86.
19. Лысенко О. В., Рожденственская Т. А. Измерение объема эндометрия в диагностике гиперпластиче-ских процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Вестник ВГМУ. 2013. Т. 12, № 1. С. 44-49.
20. Лысенко О. В., Лукьянова Е. А. Диагностика патологии эндометрия в постменопаузе: применение 2D и 3D технологий // Sonoace - ultrasound 2013. № 25. С. 49-52.
21. Озерская И. А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005. 280 с.
22. Lysenko O. V. Benign endometrial lesions in premenopausal women: three-dimensional power Doppler so-nography and cytokines content // Progress in health sciences. 2013. Vol. 3, no. 2. Р.11-16.
23. Лысенко О. В. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия // Здраво-охранение. 2013. № 8. С. 70-74.
24. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М. Гистероскопия. М.: ГЭОТАР-Медицина. 1999. 171 с.
25. Атабекова Л.А., Виноградова Н.М., Шарапова Е.И., Бурков С.Г. Значение эхографии в комплексной диагностике гиперпластических процессов эндометрия в условиях поликлиники // SonoAce Ultrasound. 2006. № 14. С. 29-34.
26. Lysenka V. Need a dydrogesteron administration for patients with infertility and endometrial hyperplasia // Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia. 2013. Vol. 35, no. 4. P. 607-610.
27. Лысенко О. В. Анализ анамнестических данных пациенток с фоновыми и предраковыми заболевани-ями эндометрия и методов их диагностики // Охрана материнства и детства. 2009. Т. 1, № 13. С. 37-42.
28. Лысенко О. В. Применение трехмерной эхографии с опцией энергетического допплера в диагностике гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 5. С. 70-74.
29. Лысенко О. В., Занько С. Н., Лукьянова Е. А., Смирнова И. В. Метод ультразвуковой диагностики ги-перпластических процессов эндометрия с использованием трехмерной энергетической допплерометрии: ин-струкция по применению. Витебск: Витебский государственный медицинский университет, 2013. 6 с.
30. Лысенко О. В. Частота встречаемости различных форм заболеваний эндометрия, эффективность традиционной противорецидивной терапии и стратегия ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия // Медицинская панорама. 2014. Т. 7, № 151. С. 37-42.
31. Цвелев Ю. В., Иванов А. С. Джордж Папаниколау (G. Papanicolaou, 1883-1962). Даритель жизни // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. Т. 57, № 4. С. 122-125.
32. Лысенко О. В., Занько С. Н., Кожар Е. Д. Использование цитологического и морфологического мето-дов исследования при проведении аспирационной биопсии эндометрия: новый подход к диагностике гиперпла-стических процессов эндометрия // Охрана материнства и детства. 2014. Т. 2, № 24. С. 19-22.
