Цель представленного наблюдения – отобразить возможность проведения одномоментного хи-рургического лечения при синдроме «вовлечения» (сдавления) переднего кожного нерва брюш-ной стенки. Научная обоснованность работы заключается в применении современной оператив-ной техники в сочетании с прецизионным препарированием тканей, в результате чего отмечен положительный исход заболевания.
синдром сдавления переднего кожного нерва брюшной стенки (ACNES-синдром), симптом Кар-нетта, неврэктомия
ACNES-синдром (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome) – синдром «вовлечения» (сдавления) переднего кожного нерва брюшной стенки, «синдром прямой мышцы живота» – заболевание, встречающееся с частотой 1–2 % [1]. Это явление характеризуется упорными локальными болями в передней брюшной стенке, вызванными сдавлением одного из межреберных нервов на уровне сухожильного влагалища прямой мышцы живота. Эти болевые ощущения плохо поддаются какой-либо терапии, и пациенты нередко проходят долгий и сложный путь лечебно-диагностического поиска с посещением множества специалистов (хирургов, гастроэнтерологов, урологов, психотерапевтов и психиатров, а также специалистов по ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)). Довольно типичной является ситуация, когда пациент подвергается различным оперативным вмешательствам: аппендэктомии, нефропексии, холецистэктомии, которые, не улучшая физического состояния больного, способствуют формированию у него ипохондрических синдромов и лекарственной зависимости. Применение анальгетиков и локальных анестетиков, как правило, неэффективно. Ряд авторов сообщает об успешном применении инъекций лидокаина под ультразвуковой навигацией в область сосудисто-нервного пучка прямой мышцы [2, 3]. Единственным эффективным методом лечения данной патологии признана хирургическая операция с резекцией фрагмента переднего кожного нерва брюшной стенки [4, 5].
Клинический случай. Больной Б., 36 лет. Три года назад обратил внимание на локальные боли в брюшной стенке слева, несколько ниже пупка, возникающие, как правило, при физических нагрузках, наполнении мочевого пузыря и пальпации этой области. Ранее ничем не болел. Был обследован амбулаторно, осмотрен хирургом и урологом. В связи с наличием у пациента варикоцеле слева была предложена и выполнена операция Иваниссевича, после которой характер болей не изменился. Помимо этого, через 6 месяцев после операции у пациента развилась атрофия левого яичка, была произведена орхидэктомия. Через год пациент с предположительным диагнозом «Интерстициальная грыжа брюшной стенки» был подвергнут диагностической срединной лапаротомии, во время которой патологии не было обнаружено. Была проведена попытка лечения новокаиновыми блокадами, однако эффекта это не вызвало. Боли стали беспокоить ежедневно, проходили только в положении лежа, в связи с чем пациент был вынужден оставить работу.
Было проведено повторное обследование, включавшее в себя фиброгастроскопию, колоноскопию, КТ и МРТ брюшной полости, брюшной стенки и забрюшинного пространства, патологии при этом не выявлено. При осмотре: больной несколько повышенного питания, с удовлетворительно развитой мускулатурой. Грудная клетка и конечности без патологических изменений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, имеются окрепшие послеоперационные рубцы: средне-срединный, в левой подвздошно-паховой и левой паховой областях. Рубцы без признаков воспаления и дефектов мышечно-апоневротического слоя. Левое яичко отсутствует. Наружные паховые кольца с обеих сторон не расширены, симптом кашлевого толчка отрицательный. При пальпации брюшной стенки отмечается участок ограниченной локальной болезненности площадью около 1 см2 по латеральному краю левой прямой мышцы живота на середине расстояния между пупком и лоном. При поочередном поднятии головы и выпрямленных ног эта локальная болезненность значительно усиливается (положительный симптом Карнетта). Никакой другой патологии при осмотре пациента не выявлено. С учетом отсутствия патологических изменений при проведенных исследованиях брюшной полости, забрюшинного пространства и брюшной стенки и наличия локальной болезненности с положительным симптомом Карнета был установлен диагноз «ACNES-синдром» и предложено оперативное лечение.
Под эндотрахеальным наркозом параректальным разрезом ниже пупка слева рассечены ткани и вскрыто влагалище левой прямой мышцы живота. Мышца отведена медиально. При этом удалось отчетливо идентифицировать сосудисто-нервные пучки Th11-12 (рис. 1а). При их ревизии выявлено, что нерв, входящий в состав пучка Th11, в месте прободения им переднего листка сухожильного влагалища левой прямой мышцы локально утолщен до 3–4 мм на протяжении 4 мм (рис. 1б). Нерв отделен от сосудов и после его «вытягивания» иссечен сосудистыми ножницами вместе с участком патологического утолщения: медиально – вместе с ветвями, формирующими подвздошно-подчревный нерв, а латерально – проксимальнее уровня его вхождения в заднюю стенку сухожильного влагалища. Подобным же образом резецирован нерв в составе вышележащего сосудисто-нервного пучка Th11. Мышца уложена на место, сухожильное влагалище восстановлено узловыми викриловыми швами. Швы наложены на фасцию и кожу.
|
|
|
|
1а |
1б |
Рис. Сосудисто-нервные пучки Th11-Th12 (1а) и утолщенный нерв Th11 (1б)
Fig. Th11-Th12 neurovascular bundles (1a) and thickened Th11 nerve (1b)
Послеоперационный период протекал без осложнений. Практически сразу после пробуждения пациент сообщил об исчезновении привычных для него локальных болевых ощущений. Рана зажила первичным натяжением, на 5 сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. При осмотре через 2 недели: субъективное отсутствие болевых ощущений как при активных движениях, так и в покое, объективно брюшная стенка интактна.
Заключение. Сидром ущемления переднего кожного нерва остается мало знакомой практическим врачам патологией. Недостаток информации о данном заболевании приводит к назначению длительного и безуспешного медикаментозного лечения, а иногда и к выполнению напрасных оперативных вмешательств. Оперативное лечение рассмотренной патологии заключается в выполнении неврэктомии сегмента, соответствующего зоне болезненности, и приводит к стойкой ликвидации болевого синдрома. Однако для широкого применения данной операции требуется накопление практического опыта с увеличением числа наблюдений.
1. Scheltinga M. R., Roumen R. M. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) Hernia. 2018. Vol. 22, no. 3. P. 507-516. doi:https://doi.org/10.1007/s10029-017-1710-z.
2. Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анато-мия. Курск; М.: Литера, 1998. 400 с.
3. Kanakarajan S., High K., Nagaraja R. Chronic abdominal wall pain and ultrasound-guided abdominal cu-taneous nerve infiltration: a case series. Pain Medicine. Vol. 12, no. 3. P. 382-386.
4. Srinivasan R., Greenbaum D. S. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97, no. 4. P. 824-830.
5. Tanizaki R., Takemura Y. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome with pain present only during Carnett's sign testing: a case report. BMC Res. Notes. 2017. Vol. 10, no. 1: 503. doi:https://doi.org/10.1186/s13104-017-2816-1.
