Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
Stavropol, Stavropol, Russian Federation
The article considers a clinical observation of a patient with type 2 diabetes mellitus after reconstructive angioplasty of the femoral artery on the right, the development of acute bypass thrombosis, wet gangrene and amputation during the new coronavirus infection COVID-19. The use of oxygenated drugs eliminates tissue oxygenation deficiency, and local wound treatment using hardware hydrosurgical treatment and exogenous nitric oxide flows has a beneficial effect on metabolic processes of wound healing, allows suppressing the activity of wound microbiota and preventing death.
second purulent, diabetes mellitus, exogenous nitric oxide, COVID-19
Введение. COVID-19 с самого начала озадачивал мир своими разнообразными проявлениями. Этот вирус сеял хаос печально известными тромбовоспалительными осложнениями, распространенными у пациентов в критическом состоянии, которые продолжались и в отдаленном периоде [1, 2].
COVID-19 – это коагулопатия, вызывающая внутрисосудистое свертывание крови и считающаяся основной причиной смертности. Хотя точный механизм коагулопатии, связанной с COVID-19, еще не определен, эндотелиальная дисфункция считается важной [3, 4]. У пациентов с тяжелой формой COVID-19 развивается эндотелиопатия (эндотелиит), которая характеризуется увеличением количества воспалительных клеток и вирусных включений в эндотелиальных клетках [5].
В литературе появляется все больше данных, анализирующих возможный вклад отдельных механизмов в развитие постковидного синдрома (ПКС). Присутствие вирусных белков и/или РНК было продемонстрировано в сердечно-сосудистой системе, мозге, мышцах, лимфатических узлах, аппендиксе, ткани печени и легких, а также в плазме, кале и моче пациентов с ПКС. Аналогичным образом были обнаружены антитела против рецептора SARS-CoV-2, β2-адренорецептора, мускаринового рецептора, рецептора ангиотензина II и ряда других, а также аутоантитела против многих тканей, таких как эндотелий, ткань легких или соединительная ткань. Многочисленные исследования документируют повышенную или пониженную активацию отдельных элементов иммунной системы [6].
Проведение все большего количества исследований позволяет наблюдать несколько тенденций. Во-первых, хирургическая инфекция, связанная с COVID-19, является неизведанной территорией, требующей тщательного изучения. Во-вторых, применение стандартных методов лечения недостаточно. Например, выполнение хирургического пособия, стандартная антибиотикотерапия, противовоспалительное лечение зачастую не приводят к локализации инфекции у больных, перенесших COVID-19 [7].
Цель: описать клинический случай, отражающий особенности клиники и комплексного лечения вторичной гнойной раны у больного после тяжелой коронавирусной инфекции (СOVID-19) из архива наблюдений авторов.
Клинический случай. Больной П., 59 лет. 29.11.2020 г. поступил в отделение гнойной хирургии ГБУЗ Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова (Астрахань) в экстренном порядке с клиникой острой ишемии левой нижней конечности.
С 13.11.2020 г. по 21.11.2020 г. находился на лечении в одном из центров сердечно-сосудистой хирургии Южного Федерального округа с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия (тромбоз) левой поверхностной бедренной артерии, с субоклюзией правой поверхностной бедренной артерии на фоне диабетической ангиопатии и развившимися осложнениями: Хроническая артериальная недостаточность 4 ст., ишемия покоя левой нижней конечности. Некроз I пальца левой столпы. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Незначительный стеноз аортального клапана (PG 14,3 мм.рт.ст.). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность I Функциональный класс. 2. Желудочковая экстрасистолия. Атеросклероз брахицефальных артерий. Эверсионная каротидная эндартериотомия, пластика правой внутренней сонной артерии от 06.11.2020 г. 13.11.2020 г. произведена тромбэндартериотомия из дистального отдела поверхностной, общей и глубокой бедренных артерий до 2-го порядка. Бедренно-бедренное шунтирование аутовеной левой нижней конечности. От 14.11.2020 г. – тромбэктомия из бедренных артерий, аутовенозная пластика левой нижней конечности и 19.11.2020 г. – тромбэктомия из бедренных артерий, бедренно-бедренное шунтирование синтетическим материалом, протезно-подколенное шунтирование артерий левой нижней конечности слева».
При поступлении отмечено тяжелое состояние. Левая нижняя конечность бледная, стопа прохладная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность, амплитуда движений пальцев стопы снижены, но сохранена. При пальпаторном и аускультативном обследовании сосудов левой нижней конечности пульсация над aa. poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis не определяется, при допплеровском сканировании сосуды не картируются. Установлен тромбоз бедренного шунта. Дезагрегантная терапия (гепарин по 25 000 ед. 4 раза в сутки, низкомолекулярные декстраны, спазмолитики, обезболивающие препараты) эффекта не имели.
Осмотрен терапевтом, эндокринологом, сосудистым хирургом. В анамнезе в 2012 г. диагностирован сахарный диабет второго типа, с 2017 г. гипергликемия корригируется подкожным введением пролонгированного инсулина, с 2019 г. суточная доза составляет 42 ед.
Явления ишемии левой нижней конечности нарастали, в связи с чем 23.11.2020 г. под спинномозговой анестезией произведена костно-пластическая ампутация левой нижней конечности на уровне верхней и средней трети левого бедра. Операция окончена проведением вакуум-дренированием по Редону (протокол операции № 1684). Патоморфологическое исследование тканей ампутированной конечности (№ 15387 от 23.11.2020 г.) показало картину пара- и некробиоза мягких тканей стопы и голени.
В послеоперационном периоде вводились наркотические препараты (1 % морфий при болях), цефтриаксон по 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки, инсулинотерапия в дозе 48 ед. под контролем уровня содержания глюкозы крови. Осуществлялась симптоматическая терапия.
29.11.2020 г. состояние пациента резко ухудшилось, появилась гипертермия. Выявлена новая коронавирусная инфекция СOVID-19, тест полимеразной цепной реакции на короновирус дал положительный результат (№ 34763). Компьютерная томография легких от 29.11.2020 г. (КТ II). Переведен в ковид-госпиталь с диагнозом «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Состояние после шунтирования левой бедренной артерии от 19.11.2020 г. Осложнения. Тромбоз импланта-шунта бедренной артерии. Гангрена левой нижней конечности. Состояние после ампутации левой нижней конечности от 23.11.2020 г. Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19 (штамм «Дельта»). Двусторонняя полисегментарная пневмония средней тяжести. Дыхательная недостаточность I ст. Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз неуточненной давности. Артериальная гипертония III ст., риск IV. Атеросклероз аорты. ХСН 1. ФК 2. Сахарный диабет второго типа. Целевой уровень Hb1c 7,5 %. С 29.11.2020 г. по 04.12.2020 г. находился на лечении в инфекционном госпитале, где проводилось комплексное лечение, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по лечению больных с новой коронавирусной инфекцией. В госпитале находился под наблюдением хирургов. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, рана культи левого бедра нагноилась (рис. 1).
Рисунок 1. Вид раны культи левого бедра на день поступления из ковид-госпиталя.
Перевод на англ. Яз.
18 сутки после ампутации левой нижней конечности.
Имеется расхождение краев раны с зияющими нежизнеспособными тканями
Такие комментарии помещают в тексте, а не в подрисуночной подписи. Считаю, что надо перенести выше
Figure 1. View of the wound of the left thigh stump on the day of admission from the COVID hospital. 18 days after amputation of the left lower limb. There is a divergence of the wound edges with gaping non-viable tissue
04.12.2020 г. пациент был переведен в отделение гнойной хирургии ГКБ№3. При поступлении состояние оставалось тяжелым, что обусловлено нагноением операционной раны, последствиями от перенесения COVID-19, инсулинопотребным сахарным диабетом. Целевой уровень HbА1С – 7,5 %. Вид раны от 04.11.2020 г. (рис. 1). Бактериологическое исследование от 04.12.2020 г.: определяется Ps. Auroginosa, чувствительная к доксациклину, ципрофлоксацину и левофлоксацину (№ 105 от 04.12.2020 г.).
На фоне комплексного лечения (левофлоксацин по 500 мг в/в 2 раза в сутки), метронидозол (в/в 1 000 мг в сутки), симптоматической терапии с проведением коррекции гипопротеинемии, инсулинотерапии лечение дополнялось приемом «per os» оксигенированнной воды (ОВ) по 30 мл 2 раза в сутки, а также местным лечением раны оксигенированным препаратом (мазь Левомеколь обогащенная кислородом) и 5-минутной обработкой раны потоком экзогенного оксида азота (ЭОА) при помощи аппарата «Плазон» (ООО "ЦВТМ при МГТУ имени Н.Э.Баумана", Россия). Гнойный процесс был локализован в пределах поврежденных тканей, подавлена активность раневой микробиоты (рис. 2).
Рисунок 2. Вид раны культи левого бедра на 4 сутки лечения.
Раневая поверхность с участками некроза подкожной клетчатки, мышечной ткани, фасций, налетом фибрина. Гнойный процесс локализован в пределах поврежденных тканей
Такие комментарии помещают в тексте, а не в подрисуночной подписи. Считаю, что надо перенести выше
Figure 2. View of the wound of the left thigh stump on the 4th day of treatment. The wound surface with areas of necrosis of the subcutaneous tissue, muscle tissue, fascia, fibrin deposit. The purulent process is localized within the damaged tissues
С учетом наличия факторов, замедляющих регенеративный процесс, и с целью улучшения качества проведения этапных некрэктомий 16.12.2020 г. под общим обезболиванием произведена гидрохирургическая обработка раны культи левого бедра при помощи аппарата «VISARJET II» (США) с применением 0,9 % раствора хлорида натрия частотой пульсации 3 000 в мин и длительностью 8 мин (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Фото раны культи левого бедра при проведении гидрохирургической обработки
при помощи аппарата «VESARJET II»
Figure 3. Photo of the wound of the left thigh stump during hydrosurgical treatment using the VESARJET II device
Рисунок 4. Вид раны культи левого бедра после гидрохирургической обработки при помощи аппарата «VESARJET II». Удалены все патологические ткани
Такие комментарии помещают в тексте, а не в подрисуночной подписи. Считаю, что надо перенести выше
Figure 4. View of the wound of the left thigh stump after hydrosurgical treatment using the VESARJET II device. All pathological tissues have been removed
Дальнейшее ведение раны реализовано повязками с ОП. Перевязки осуществляли 1 раз в сутки, они включали в себя туалет раны 3 % раствором перекиси водорода и 5-минутной NO-терапией. 28.12.2020 г. наложены поздние вторичные швы. Вид раны на 10 сутки после наложения ранних вторичных швов представлен на рис. 5.
Рисунок 5. Вид раны на 10 сутки после наложения поздних вторичных швов.
Рана заживает по типу «первичного натяжения»
Такие комментарии помещают в тексте, а не в подрисуночной подписи. Считаю, что надо перенести выше
Figure 5. 10th day after the application of late secondary sutures. The wound is healing by the “primary intention” type
Применяемая хирургическая обработка и патогенетическая терапия в сочетании с применением потока ЭОА, ведением раны повязками с ОП у пациента с массой неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на регенеративный процесс, позволили получить хороший результат лечения.
Анализ результатов исследования показал, что у всех больных с гнойными ранами, поступивших из ковид-госпиталей, гнойная раневая инфекция протекала в тяжелой клинической форме (APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – 11–15 баллов). Тяжесть подобной инфекции была обусловлена наличием длительно протекающего инсулинопотребного сахарного биабета на фоне поражения легких до 50 % (КТ 2). Включение в комплексное лечение оксигенированной терапии из перорального приема ОВ по 15 мл 2 раза в сутки и лечения ран оксигенированной мазью «Левомеколь», позволило сравнительно быстро локализовать гнойный процесс в пределах поврежденных тканей, перевести его в стадию регенерации, восстановить микролимфоциркуляцию в паравульнарных тканях.
Обсуждение и выводы. Распространенность суперинфекций у пациентов с COVID-19 неоднородна, по данным разных исследований, с разницей более 50 % в зависимости от места инфицирования, сопутствующих заболеваний и иммунодепрессивной терапии. Исследования выявили частоту возникновения бактериальной суперинфекции после гриппа от 4 до 41 %. К сожалению, при ПКС частота присоединения бактериальных инфекций оказалась выше чем при других респираторных вирусах. [9, 10]. Большой метаанализ, в котором было изучено более 6 639 статей о суперинфекциях и коинфекциях COVID-19, показал, что частота суперинфекции составила 24 %, при этом бактериальные патогены стали основной причиной ее возникновения и составляли около 20 %, за ними следовали грибковая суперинфекция с показателем 8 % и вирусная суперинфекция с показателем 4 % [11, 12].
Исследование доказало, что применение традиционных, рутинных методик лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (флегмон) при ПКС оказалось малоэффективным по сравнению с предлагаемым методом. Включение в алгоритм активной хирургической тактики, применение антигипоксической терапии, а также местной терапии ЭОА в сочетании с гидрохирургической обработкой раны позволяет подавить активность раневой микробиоты, локализовать гнойный процесс в пределах поврежденных тканей.
Заключение. Сочетанное применение оксигенированных препаратов ликвидирует дефицит оксигенации тканей, а местное лечение раны с применением аппаратной гидрохирургической обработки и потоков экзогенного оксида азота благотворно влияет на обменные процессы заживления раны, позволяет подавить активность раневой микробиоты и предотвратить летальный исход.
1. Duloquin G., Pommier T., Georges M., Giroud M., Guenancia C., Béjot Y., Laurent G., Rabec C. Is COVID-19 Infection a Multiorganic Disease? Focus on Extrapulmonary Involvement of SARS-CoV-2. Journal of Clinical Medicine. 2024. Vol.13. no. 5. P. 1397. doi:https://doi.org/10.3390/jcm13051397.
2. Boulos M., Bassal T., Layyous A., Basheer M., Assy N. Inflammation in COVID-19: A Risk for Superin-fections. COVID. 2022. Vol. 2. no. 11. P. 1609-1624. doihttps://doi.org/10.3390/covid2110116.
3. Blanco-Melo D., Nillson-Paynt B. E., Liu W. C. Imbalanced host response to SARS-CoV-2 drives devel-opment of COVID-19. Cell. 2020. Vol. 181. no. 5. P. 1036- 1045. doi: 10.16/j.cell.2020.02.026.
4. Batiha G. E., Al-Kuraishy H. M., Al-Gareeb A. I., Welson N. N. Pathophysiology of Post-COVID syn-dromes: a new perspective. Virol J. 2022. Vol. 19. no. 1. P. 158. doi:https://doi.org/10.1186/s12985-022-01891-2.
5. Tomasiewicz K., Woroń J., Kobayashi, et al. Post–COVID-19 syndrome in everyday clinical practice: in-terdisciplinary expert position statement endorsed by the Polish Society of Civilization Diseases. Pol Arch Intern Med. 2024. Vol. 134. P. 16728. doihttps://doi.org/10.20452/pamw.16728
6. Facciponte D.N., Shaw P. Venous gangrene associated with COVID-19: Successful limb preservation strategies with optimal wound management. Ann Vasc Surg Brief Rep Innov. 2022. Vol. 2. no. 2. P.100095. doi:https://doi.org/10.1016/j.avsurg.2022.100095.
7. Patil B. U., Hivre M. G., Pravinkumar V., Gupta A., Gupta D. COVID-19 Associated Peripheral Gangrene: A Case Series. Mustansiriya Medical Journal. 2023. Vol. 22. no. 2. P. 224-228. doi:https://doi.org/10.4103/mj.mj_39_23.
8. Raj S.T., Bruce A.W., Anbalagan M., Srinivasan H., Chinnappan S., Rajagopal M., Khanna K., Chan-dramoorthy H.C., Mani R. R. COVID-19 influenced gut dysbiosis, postacute sequelae, immune regulation, and thera-peutic regimens. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2024. Vol. 14. P. 1384939. doi:https://doi.org/10.3389/fcimb.2024.1384939.
9. Leggiadro R. J. Bacterial Coinfections in Lung Tissue Specimens from Fatal Cases of 2009 Pandemic In-fluenza A (H1N1) – United States, May–August 2009. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2010. Vol. 29. no. 1. P. 22, January 2010. doi:https://doi.org/10.1097/01.inf.0000366838.82857.78.
10. The ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and the H1N1 (2009) influenza epidemic in Australia and New Zealand in 2010: the impact of the second winter epidemic. Crit Care. 2011. Vol. 15. P. R143. doihttps://doi.org/10.1186/cc10266.
11. Ruiyun Li et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel corona-virus (SARS-CoV-2). Science. 2020. Vol. 368. P. 489-493. doihttps://doi.org/10.1126/science. abb3221.
12. Musuuza J.S., Watson L., Parmasad V., Putman-Buehler N., Christensen L., Safdar N. Prevalence and outcomes of co-infection and superinfection with SARS-CoV-2 and other pathogens: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021. Vol. 16. no. 5. P. e0251170. doi:https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251170.
