Astrakhan, Russian Federation
Russian Federation
Russian Federation
from 01.01.2023 to 01.01.2023
Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
Astrakhan, Astrakhan, Russian Federation
Russian Federation
Astrakhan, Russian Federation
Makhachkala, Makhachkala, Russian Federation
Topicality. Macular hole is an acquired disease characterized by a through defect of retinal tissue in the macular zone, leading to decreased central vision, the occurrence of metamorphopsia and central scotoma. In recent years, in the treatment of this condition, techniques associated with closing the macular defect with autologous blood and its components, in particular the use of autologous conditioned plasma obtained by centrifugation in a patented double syringe, have become increasingly interesting. Purpose.Analysis of our own clinical results over five years of experience in using ACP in the treatment of macular holes of various diameters Materials and methods.102 patients (51 eyes) aged 50 to 65 years were observed. Patients were divided into three groups depending on the size of the hole: small. The surgical tactics for treating macular holes consisted of vitrectomy using the standard 3-port 25 G.Autologous conditioned plasma (ACP) was obtained by collecting 20 ml of the patient's venous blood, followed by centrifugation for 5 minutes using a proprietary dual syringe (Arthrex ACP) and applying the contents to the area of the rupture. Patients were followed up for 6 months after surgery. Results. Complete closure of the macular hole with the formation of the foveal fossa was achieved in 94.2% of cases. In 6 patients there was no complete approximation of the edges of the macular hole. These patients were taken for revision surgery using mechanical approximation of the edges of the macular hole. After 6 months, OCT data showed no recurrences of macular holes in all patients. Conclusion. The possibility of local use of ACP plasma in vitreomacular interface surgery, in particular for macular holes, taking into account its regenerative and reparative properties, allows one to obtain a good anatomical and functional result with the achievement of high visual functions and minimize trauma to the retinal tissue during surgery.
Autologous conditioned plasma, macular hole, vitrectomy, vitreomacular interface
Макулярный разрыв (МР) – приобретенное заболевание, характеризующееся сквозным дефектом ткани сетчатки в макулярной зоне, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы [1].
По мнению большинства современных витреоретинальных хирургов, единственным эффективным способом лечения МР на данный момент остается хирургический – на основе трехпортовой витрэктомии 25–27 Ga через плоскую часть цилиарного тела с удалением задних слоев стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), закрытием макулярного разрыва, тампонадой витреальной полости заменителями стекловидного тела [3, 4].
Применяют различные методы хирургического закрытия разрывов (метод сближения краев разрыва путём «массажа» сетчатки, 2005) [5], метод сопоставления края макулярного разрыва с использованием вакуумной аспирации [6], метод закрытия МР инвертированным лоскутом ВПМ (2010) [7], метод аутологичной трансплантации ВПМ (2014) [8], метод «темпоральный перевёрнутый лоскут ВПМ», метод поэтапного формирования фрагмента ВПМ, или «лепестковая» техника (2015) [9], метод «инвертированного лоскута с деликатным окрашиванием» (2016) [10]. В последние годы все больший интерес приобретают методики, связанные с закрытием МР аутокровью и ее компонентами [11].
В хирургии витреомакулярного интерфейса на сегодняшний день превалируют две методики: применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP – Platelet-Rich Plasma) [12], и нового типа обогащенной тромбоцитами плазмы – аутологичной кондиционированной плазмы (ACP), которая, в свою очередь, практически лишена лейкоцитов и является обогащённой тромбоцитами плазмой с несколько меньшим по сравнению со стандартной количеством тромбоцитов в плазме и получаемой методом центрифугирования в двойном шприце (Arthrex ACP). Преимуществом метода является его безопасность, доступность и быстрота в плане достижения анатомического результата, что позволяет минимизировать риски послеоперационных осложнений [13].
Материалы и методы исследований. Под наблюдением находились 102 пациента (102 глаза), возраст которых варьировал от 50 до 65 лет. В зависимости от размера отверстия пациентов распределили на три группы: отверстие малой (≤ 250 нм), средней (> 200 ≤ 400 нм) и большой (> 400 нм) величины.
Макулярное отверстие малой величины было зафиксировано у 37 пациентов, на основании ширины узкой части размер отверстия варьировал от 100 до 250 нм (189,8 ± 41,4). Корригированная острота зрения вдаль – 0,03–0,4 (0,2 ± 0,1), среднее значение светочувствительности сетчатки составило 12,5 ± 1,6 дБ.
Среднее макулярное отверстие отмечено у 53 пациентов – от 270 до 412 нм (334,3 ± 36,6). Острота зрения вдаль – 0,02–0,2 (0,1 ± 0,1). Среднее значение светочувствительности сетчатки – 14,7 ± 1,2 дБ.
У 12 пациентов был зафиксирован большой диаметр отверстия, размер которого колебался в пределах от 598 до 1020 нм (655,9 ± 178,3). Корригированная острота зрения вдаль – от 0,005 до 0,1 (0,05 ± 0,05). Показатели средней светочувствительности сетчатки – 10,0 ± 2,1 дБ.
Все пациенты, как перед операцией, так и после нее, проходили комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя визометрию, бесконтактную тонометрию, авторефрактометрию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию на приборе “Optovue” (США), фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры, исследование светочувствительности сетчатки на периметре “Octopus-900” (Швейцария), что позволило оценить структурные изменения сетчатки у пациентов и в дооперационном, и в послеоперационном периодах.
В результате исследования среднее значение общей светочувствительности (45 точек) подсчитывали прибором “Octopus-900” автоматически после каждого обследования.
Из сопутствующей патологии у 23 пациентов была выставлена артериальная гипертензия. Все пациенты за 3 суток до операции исключили прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови.
Хирургическая тактика лечения макулярных разрывов заключалась в проведении витрэктомии по стандартной трехпортовой методике 25 G на аппарате “Stellaris Elit Baush & Lomb” (США). На фоне премедикации и нейролептанальгезии устанавливали три склеральных порта в проекции плоской части циллиарного тела. Через порты выполняли витрэктомию в центральных отделах. Предварительно окрасив триамцинолоном, задняя гиалоидная мембрана была удалена. В витреальную полость вводили краситель метиленовый синий. Проводили пилинг ВПМ путем макулорексиса диаметром до 1/3 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН), после замены сбалансированного физиологического раствора на воздух проводили аспирацию интраретинальной жидкости рукояткой “Backflesh” (Rumex, Великобритания, США).
Вследствие травматичности механического сближения краев во всех случаях данный метод не использовали.
ACP получили путем забора 20 мл венозной крови пациента с последующим центрифугированием в течение 5 мин с использованием двойного шприца (Arthrex ACP). В результате чего эритроциты и лейкоциты оседали внизу, а верхним слоем в пробирке оставалась только плазма, насыщенная тромбоцитами. Приготовленную аутологичную кондиционированную плазму забирали во встроенный в систему второй шприц в объеме порядка 5 мл. На завершающем этапе операции в зону разрыва под воздух наносили 2–3 капли ACP в несколько слоев, создавая «тромбоцитарную пробку», до формирования визуального закрытия макулярного дефекта, далее проводили воздушную тампонаду витреальной полости. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам было рекомендовано нахождение в положении лицом вниз в течение 2 ч.
Результаты исследования и их обсуждение. Во всех случаях хирургическое вмешательство и послеоперационный период проходили без осложнений. После оперативных вмешательств проводили стандартную медикаментозную (антибактериальную и противовоспалительную) терапию. На 5 сутки после операции оценивали анатомические результаты на оптическом когерентном томографе “Optovue” (США), в этот период фибриноклеточный тромб рассасывался, у пациентов наблюдалось восстановление профиля макулы. Проводили динамическое наблюдение пациентов в течение 6 месяцев (на 5 день, через 2 недели, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев). Через 1 месяц в 94,2 % случаях достигнуто полное закрытие макулярного отверстия с формированием фовеолярной ямки.
У пациентов с малым диаметром отверстия в сроки наблюдения 6 месяцев острота зрения вдаль повысилась с 0,2 ± 0,1 до 0,6 ± 0,2. Светочувствительность сетчатки составила 12,5 ± 1,6 до 10,0 ± 1,2 дБ.
У пациентов со средним диаметром отверстия острота зрения вдаль повысилась с 0,1 ± 0,1 до 0,5 ± 0,15. Светочувствительность сетчатки составила 10,9 ± 1,5 дБ.
У группы пациентов с большим макулярным отверстием в указанные сроки наблюдения острота зрения повысилась с 0,05 ± 0,05 до 0,4 ± 0,2, Показатели светочувствительности сетчатки варьировали с 10,0 ± 2,1 дБ до 8,5 ± 2,0 дБ. Субъективно все пациенты отмечали улучшение центрального, цветового зрения, контрастной чувствительности.
У 6 пациентов не произошло полного сближения краев макулярного разрыва – у 2 пациентов из группы со средним диаметром разрыва и у 4 пациентов из группы с большим диаметром разрыва. По нашему мнению, это связано с длительным применением антикоагулянтов в данной когорте больных, что привело к качественным изменениям состава фибриновой пленки. Эти пациенты были взяты на повторное хирургическое вмешательство с применением механического сближения краев макулярного разрыва с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, при этом были получены более низкие функциональные результаты по сравнению с вышеописанным методом. Острота зрения повысилась с 0,05 ± 0,05 до 0,3 ± 0,1, Показатели светочувствительности сетчатки изменились с 10,0 ± 2,1 до 8,1 ± 1,9 дБ. Через 6 месяцев у всех пациентов, по данным оптической когерентной томографии, рецидивов макулярных разрывов не выявлено. Профиль сетчатки восстановился, острота зрения улучшалась еще в среднем на 0,04 ± 0,07.
Применение технологии ACP позволяет получить практически лишенную лейкоцитов, «чистую» плазму, в отличие от обогащенной тромбоцитами плазмой (количество лейкоцитов в плазме: ОТП – 20–25·109, ACP – 0–0,2·109), их количество напрямую коррелирует с риском послеоперационного воспаления, а отсутствие антикоагулянта сводит к минимуму все возможные осложнения, связанные с развитием специфического аллергического ответа [14].
Применение аутологичных гуморальных факторов в лечении макулярных разрывов является эффективным способом блокирования ретинальных дефектов с минимальным риском повреждения сетчатки. Всасывающаяся в микропросвет ACP осуществляет наиболее полное микроскопическое покрытие склеиваемых неровных поверхностей стенок разорванной макулярной ткани. При этом происходит затекание аутоплазмы в неровности, микротрещины и микрополости.
Достигается максимальное покрытие ACP («биологическим клеем») склеиваемых раневых поверхностей макулярного разрыва. Между соединяемыми поверхностями образуется сгусток из свернувшейся ACP, который обеспечивает регенерационный и репарационный потенциал. Предлагаемая технология максимально приближается к микромеханизмам естественного восстановительного процесса ткани, который обеспечивает постоянное физиологическое самовосстановление микроповреждений, происходящих в процессе активной жизнедеятельности организма человека [15].
Преимущество хирургического лечения МР по методике ACP заключаются в отсутствии необходимости применения времязатратных механических манипуляций с получением хороших результатов без больших материальных затрат.
Заключение. Возможность локального применения аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии витреомакулярного интерфейса, в частности, при макулярных разрывах, с учетом ее регенеративных и репаративных свойств позволяет получить хороший анатомо-функциональный результат с достижением высоких зрительных функций и свести к минимуму травматизацию ретинальной ткани в ходе операции.
1. Gass J. D. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Archives of Ophthalmology. 1988; 106 (5): 629–639. doihttps://doi.org/10.1001/archopht.1988.01060130683026. PMID: 3358729.
2. McCannel C. A., Ensminger J. L., Diehl N. N., Hodge D. N. Population-based incidence of macular holes. Oph-thalmology. 2009; 116 (7): 1366–1369. doi:https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2009.01.052. PMID: 19576500; PMCID: PMC2867090.
3. Balashevich L. I., Bayborodov Ya. V., Zhogolev K. S. Surgical treatment of the pathology of the vitreomacular interface. A review of the literature in questions and answers. Oftalmokhirurgiya = Ophthalmosurgery. 2015; 2: 80–85. doi:https://doi.org/10.25276/0235-4160-2015-2-80-86 (In Russ.).
4. Fayzrahmanov R. R., Pavlovskiy O. A., Larina E. A. The method of closure of macular holes with a partial peeling of the internal limiting membrane: comparative analysis. Vestnik Natsionalnogo mediko-khirurgicheskogo tsentra imeni N. I. Pirogova = Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2019; 3: 69–74. doi:https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2019.77.52.014 (In Russ.).
5. Alpatov S. A., Shchuko A. G., Malyshev V. V. Pathogenesis and treatment of idiopathic macular ruptures. Novosibirsk: Nauka; 2005: 136. (In Russ).
6. Bikbov M. M., Altynbaev U. R., Gilmanshin T. R., Chernov M. S. Choosing a method for intraoperative closure of an idiopathic macular rupture of large diameter. Oftalmokhirurgiya =Ophthalmosurgery. 2010; 1: 25–28 (In Russ.).
7. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R. A., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap tech-nique for large macular holes. Ophthalmology. 2010; 117 (10): 2018–2025.
8. Morizane Yu., Shiraga F., Kimura S. et al. Autologous transplantation of the internal limiting membrane for refractory macular holes. American Journal of Ophthalmology. 2014; 157: 861–869.
9. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. et al. Temporal inverted internal limiting membrane flap tech-nique versus classic inverted internal limiting membrane flap technique: a comparative study. Retina. 2015; 35: 1844–1850.
10. Kazaikin V. N., Novoselova T. N. Patent No. 2617528 Russian Federation, IPC A61F 9/007 (2006.01). Method for surgical treatment of large idiopathic macular holes using the “inverted internal limiting membrane flap” technique. No. 2016111238: declared. 25.03.2016: published. 25.04.2017. 11 p (In Russ.).
11. Kulikov A. N., Churashov S. V., and Popov E. M. Methods of treatment of macular clear – history and prospects. Vestnik Natsionalnogo mediko-khirurgicheskogo tsentra imeni N. I. Pirogova = Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2021; 16 (1): 135–138. doi:https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2021.14.53.026 (In Russ.).
12. Shamratov R. Z., Ramazanova L. Sh., Napylova O. A. Differentiated Approach to Strategies of Surgical Treatment of Idiopathic Macular Holes. The Eye = Glaz. 2021; 23 (4): 12–16. doi:https://doi.org/10.33791/2222-4408-2021-4-12-16 (In Russ.).
13. Shamratov R. Z., Ramazanova L. Sh., Napylova O. A. Remote results of the use of platelet-rich plasma (PRP) in surgery of macular holes of various diameters. Dobrye sosedi – 2019 = Good neighbors – 2019. Kirov: 2019: 223–225 (In Russ.).
14. Arsyutov D. G. Use of platelet rich plasma, including autologous conditioned plasma, in the surgery of perforating eye injuries. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal = Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2020; 16 (1): 207–210 (In Russ.).
15. Takhchidi Kh. P. Foveal microsurgical reconstruction technique for macular hole. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta = Bulletin of the Russian State Medical University. 2023; 6: 108–114. doi:https://doi.org/10.24075/vrgmu.2023.055 (In Russ.).
