Russian Federation
Russian Federation
The purpose of the study: to conduct a comparative assessment of the results of treatment of patients with cholecystitis in the pre-epidemic period (2018-2019) and during the COVID-19 pandemic (2020-2021). Materials and methods: data were analyzed, including the results of surgical treatment of pa-tients with cholecystitis in a private multidisciplinary hospital in Volgograd, performing the function of level 2 hospitals, in the pre-covid period 2018-2019 and during the COVID-19 pandemic. Results: the results obtained in the treatment of patients with cholecystitis in a private hospital indicate an increase in the flow of both chronic and acute cholecystitis during the COVID-19 pandemic, there was no ten-dency to increase postoperative complications during the COVID-19 pandemic. The period of inpa-tient treatment has decreased compared to the pre-hospital period. Conclusion: the results of treatment of patients with cholecystitis in a private hospital do not contradict those principles of appeals only to surgical hospitals of state ownership, compliance with clinical recommendations for acute cholecysti-tis, indicating in favor of early cholecystectomy, primarily laparoscopic, which absolutely reduces the risks of intraoperative and postoperative complications, reduces the length of stay of patients in hospi-tal, increasing the turnover of beds and the availability of surgical care to the population, which is im-portant during the COVID-19 pandemic, taking into account, among other things, the risks of infec-tion.
cholecystitis, COVID-19 pandemic, doskovidny period, planned operations, urgent operations, laparo-scopic cholecystectomy
Введение. Система мирового здравоохранения в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID 19 (далее – COVID-19) испытывает колоссальную нагрузку [1, 2]. В связи с реструктуризацией и перепрофилированием больниц под инфекционные отделения встал вопрос оказания плановой и срочной стационарной хирургической помощи населению. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н "О временном порядке организации работы медицинских организации в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" оказание плановой хирургической помощи было приостановлено. Прием неотложных пациентов нес за собой риски инфицирования COVID-19, как госпитальных пациентов, так и медицинского персонала. В структуре хирургических заболеваний, болезни желчного пузыря занимают особое место. Лечение же острого холецистита в частном стационаре в период пандемии COVID-19 сопряжено с определенными рисками, как операционными, так и рисками инфицирования новой коронавирусной инфекцией. В каждом конкретном случае частота послеоперационных осложнений и летальности во время пандемии COVID-19 выше, чем в обычной допандемической практике. Лица в возрасте 70 лет и старше, экстренно и срочно прооперированные, подвергаются особенно высокому риску летального исхода, а также плановое хирургическое вмешательство может быть связано с более высокой, по сравнению с обычной практикой, летальностью [7, 9]. Поэтому во время пандемии CJVID-19 следует рассматривать возможность и консервативного лечения острой хирургической патологии в некритических ситуациях [10].
На основании приказа МЗ РФ №513н от 29.05.2020 и согласно внутреннему приказу, в дополнение к общепринятому объему предоперационного лабораторного и инструментального обследования были добавлены следующие позиции: анализ респираторного образца на наличие РНК SARS CoV-2 (экспресс-тест), компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) в день госпитализации. На этапе стационарного лечения введены чек-листы по выявлению COVID-19, проводились все меры безопасности, с учетом эпидемиологической обстановки [2, 6, 8].
Цель: провести сравнительную оценку результатов лечения больных с холециститом в доковидный период (2018-2019гг.) и в период пандемии COVID-19 (2020-2021 гг.).
Материалы и методы исследования. Нами проведена сравнительная оценка числа поступивших больных с острым и хроническим холециститом в доковидный период (2018-2019 гг.) и в период пандемии COVID-19 (2020-2021), их хирургического лечения и продолжительности госпитализации, а также осложнений, связанных с операцией. Статистический анализ осуществлялся с использованием программного обеспечения Microsoft Exсel 365. В зависимости от характера распределения и характера сравнений были использованы статистические критерии хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитнни.
Результаты исследования и их обсуждение. В доковидный период (2018-2019 гг.) на стационарном лечении в АО «ММЦ»-клиники «СОВА» находились 49 пациентов с калькулезным холециститом, из них острый холецистит составил 16,4% (n=8), хронический 83,6% (n=41). В период пандемии COVID-19 с марта 2020 г. по сентябрь 2021 г. - 147 пациентов, из них острый холецистит 25,8% n=38, хронический 74,2% n=109 (рис. 1 и 2)
Рис. 1. Плановые и срочные операции в 2018-2019 гг.
Fig. 1. Planned and urgent operations in 2018-2019
Примечание: Хронический холецистит 83,6 % (n = 41) Острый холецистит 16,4 % (n = 8)
Рис 2. Плановые и срочные операции в 2020-2021 гг.
Fig. 2. Scheduled and urgent operations in 2020-2021
Примечание: Хронический холецистит 74,2,6% (n=109). Острый холецистит 25,8% (n=38).
Все пациенты с хроническим калькулезным холециститом оперированы в плановом порядке после предварительного обследования в поликлиниках. Пациенты с острым холециститом были госпитализированы за 10-20 часов до операции, с проведением консервативной терапии в качестве подготовки к оперативному лечению, в основном это были пациенты с острым холециститом легкой и средней степени тяжести, что позволяло безопасно выполнить лапароскопическую холецистэктомию. Операций по поводу острого холецистита в ковидный период возросло в 1,5 раза (рис. 3).
Операций по поводу острого холецистита в ковидный период возросло в 1,5 раза (рис. 3).
Рис. 3. Процентное соотношение срочных операций
Fig. 3. Percentage of urgent operations
Ни в одном случае конверсий не было, количество больных с ЖКБ и острым холециститом в частном стационаре в период пандемии COVID-19 существенно увеличилось. Соблюдение клинических рекомендаций по лечению острого холецистита, свидетельствуют в пользу ранней холецистэктомии, в первую очередь лапароскопической, что и выполнялось нами, прежде всего это снизило риски осложнений, сроки нахождения больных в стационаре, имея в своем арсенале 10 хирургических коек и увеличенный поток хирургических больных, что немаловажно в период пандемии COVID-19, учитывая в том числе и риски заражения инфекцией.
Оперативная активность в доковидный период составила 100%, в период пандемии 97,3%, 4 пациента с острым холециститом переведены в стационар 3 уровня.
Таблица. Показатели деятельности «частного» стационара у больных с ЖКБ и острым холециститом
Table. Performance indicators of a “private” hospital for patients with cholelithiasis and acute cholecystitis
|
Параметры сравнения |
Период наблюдения |
Значимость различий |
|
|
2018-2019 гг. |
2020-2021 гг. |
||
|
Всего операций |
N=49 |
N=147 |
--- |
|
Из них: плановых срочных |
83,6 % (41/49) 16,4 % (8/49) |
74,2 % (109/147) 25,8 % (38/147) |
*Х2=1,363 р=0,242 |
|
Оперативная активность |
100 % (49/49) |
97,3 % (143/147) |
---- |
|
Длительность стационарного лечения |
4 (1-12) |
3 (1-5) |
**U=8 p<0,05 |
|
Койко-день после операции |
3 (1-11) |
2(1-3) |
U=4,5 p<0,05 |
|
Осложнения |
2,04 % (1/49) |
1,3 % (2/147) |
*** p>0,05 |
|
Летальность |
0% (0/49) |
0% (0/147) |
--- |
Примечание: *Х2 - критерий кси квадрат с поправкой Йетса, **U-критерий Манна-Уитни, *** по точному критерию Фишера
Note: *X2-criterion xi-square with Yates correction, **Mann-Whitney U-test, *** Fisher's exact test
Из таблицы видно, различия между количеством плановых и срочных операций статистически не значимо. Как в доковидный период, так во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в большинстве наблюдений были выполнены плановые операции у больных с ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом. Оптимизация подходов к лечению во время пандемии позволило сократить длительность стационарного лечения на сутки. Осложнения в послеоперационном периоде в доковидный период были в одном случае (желчеистечение), что составило 2,04%, купировалось на фоне консервативной терапии и динамического наблюдения. В период пандемии COVID-19 2020-2021 гг. наблюдались 2 осложнения (1,3%) в виде желчеистечения, одному пациенту потребовалась релапароскопия. Необходимо отметить, что эти различия статистически не значимы. Исходы ранних вмешательств при остром холецистите, выполненных до развития выраженных изменений в проекции желчного пузыря и подпеченочном пространстве мало отличаются от результатов плановых ЛХЭ.
Летальных исходов и инфицирования COVID-19 среди пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в стационаре не было.
Для организации работы хирургических отделений многопрофильных больниц в условиях пандемии важным условием является стратификация риска заражения пациентов на этапе госпитализации и риска заноса инфекции в хирургические неинфекционные стационары. Тестирование на COVID-19 и компьютерная томография легких должны выполняться всем пациентам при поступлении в хирургический стационар и это касается не только плановых пациентов. Риск заноса и распространения инфекции в многопрофильных стационарах дополняется риском передачи инфекции при конкретных лечебно-диагностических манипуляциях, когда выполняются аэрозоль-генерирующие процедуры. Так как лапароскопические хирургические вмешательства значительно сокращают сроки нахождения больных в стационаре, это является чрезвычайно важным в условиях пандемии. Для снижения риска вирусного воздействия считается сокращение времени при использовании электрохирургических инструментов и отказ от применения ультразвукового скальпеля. Исходя из нашего опыта, в неблагоприятной эпидемиологической обстановке, становится целесообразным сокращение послеоперационного нахождения больных, не имеющих осложнений в хирургическом стационаре. Проводить тщательный отбор пациентов с ЖКБ, учитывая все риски на плановое хирургическое лечение в частном стационаре. При лечении больных с острым холециститом придерживаться соблюдений принципов национальных клинических рекомендаций (утвержденных Министерством здравоохранения в 03.09.2021 года). Параллельно с этим необходимо соблюдать все меры противоэпидемических мероприятий в период пандемии COVID-19. В послеоперационном периоде, всем пациентам после лапароскопических операций назначалась ранняя активизация и энтеральная нагрузка. Приведенные выше данные, на наш взгляд, указывают на эффективную работу хирургической службы частного стационара в период пандемии COVID-19, несмотря на ограниченность хирургических коек. Таким образом, работа хирургических отделений в условиях пандемии COVID- 19 представляют собой сложную и беспрецедентную задачу. Правильное и рациональное проведение организационных и лечебных мероприятий позволяет значительно снизить риск распространения новой коронавирусной инфекции, также снижает риск осложнений в процессе деятельности хирургических служб и позволяет продолжить осуществление хирургической помощи при ограниченных ресурсах в здравоохранении в максимально возможном объеме.
Выводы и заключение. В условиях ограниченной доступности хирургической помощи в период пандемии COVID-19 необходимо рассматривать возможные альтернативы ее оказания. Госпитализация в частный многопрофильный стационар, при его достаточном материально-техническом обеспечении, укомплектованном кадровом составе и имеющем объемы ОМС, является хорошим подспорьем для оказания хирургической помощи пациентам с ЖКБ и острым холециститом.
1. Romanenko N. A., Gritsaev S. V., Bessmeltsev S. S. Anemia in oncohematological and oncological diseases: pathogenesis, classification, clinic, therapy. Moscow: OOO Polissa Media Group; 2021. 112 p. (In Russ.).
2. Nutritional anemias. Report of a WHO scientific group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1968; 405: 5-37. PMID:4975372
3. Tsyganova A. Sh. Anemia in diseases of the digestive system. Materials of the scientific-practical confer-ence of students, residents and young scientists “Internal diseases at the prehospital stage. Anemic syndrome”. Mos-cow: FGAOU VO RNIMU im. N.I. Pirogov of the Ministry of Health of Russia; 2020. 72 p. (In Russ.).
4. General morbidity of the adult population of the Republic of Bashkortostan in 2017. 2018: statistical mate-rials. Ufa: GBUZ RB "MIAC" of the Ministry of Health of the Republic of Belarus; 2018. Part 4. 142 p. (In Russ.).
5. Clinical guidelines: anemia in malignant neoplasms. National Hematological Society. National Society of Pediatric Hematologists, Oncologists 2020. URL: https://oncology.ru/specialist/treatment/references/actual/624.pdf. (In Russ.).
6. Clinical guidelines: iron deficiency anemia. National Hematological Society. National Society of Pediatric Hematologists, Oncologists 2021. URL: https://npngo.ru/biblioteka/klinicheskie_rekomendatsii__2021_god_. (In Russ.).
7. Malignant tumors [special issue of the journal]: Practical recommendations of the Russian Society of Clini-cal Oncology Maintenance therapy in oncology / edited by: V. M. Moisenko. M. All-Russian public organization “Rus-sian Society of Clinical Oncology”, 2020. 240 p. (In Russ.).
8. Krysanov I. S., Makarova E. V., Ermakova V. Yu. Comparative pharmacoeconomic analysis of the use of erythropoiesis-stimulating drugs for the treatment of anemia in cancer patients. Medical advice. 2021; (20): 174-182. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-20-174-182. (In Russ.).
9. Galayko M. V., Sakhin V. T., Gubkin A. V., Rukavitsyn O. A. Anemic syndrome in oncology - causes and ways of correction. Meditsinskiy vestnik GVKG im. N.N. Burdenko = Medical Bulletin of the Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko. 2020; (1): 24-36. (In Russ.).
